اختلالات بلوغ

0
139

بلوغ به 2 قسمت تقسیم می‌شود:

  • پوبارک یا آدرناک: منظور رشد موهای ناحیه تناسلی است (به علت ترشح آندروژن‌های قشر آدرنال) و اغلب زودتر از گونادارک اتفاق می‌افتد.
  • گنادارک: منظور فعال شدن محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد و ترشح هورمون‌های جنسی می‌باشد.

نکته:

  • ترتیب بلوغ در دخترها: تلارک پوبارک  منارک (3ـ2سال بعد)
  • ترتیب بلوغ در پسرها: نازک شدن اسکروتوم بزرگی بیضه‌ها  پوبارک

نکته: گنادها با ترشح پروتئین Inhibin در مهار ترشح گنادوتروپین‌ها (هورمون‌های جنسی) نقش دارند.

آخرین اتفاق بلوغ در دخترها، منارک و در پسرها، افزایش رشد قدی است.

آدرناک شامل تکامل سینه در خانم‌ها یا بزرگی بیضه در مردها نمی‌گردد. بعضی بچه‌ها یک تأخیر سرشتی بلوغ که همان کوتاهی قد سرشتی است را دارند. در این کودکان، سن استخوانی کم‌تر از سن تقویمی است و در بلوغ، قد بیماران طبیعی می‌گردد. LH در مردها موجب ترشح تستوسترون از سلول‌های لایدیک می‌گردد. در خانم‌ها FSH موجب ترشح استروژن از تخمدان و در پسرها موجب تکامل توبول‌های سمی نیفر می‌گردد.

در پسرها هر زمان سن استخوانی به 11ـ12سال رسید، می‌توان با تجویز چند دوز تستوسترون به‌صورت ماهانه (8ماه حداکثر)، روند بلوغ را آغاز نمود. با شروع بلوغ، شدت ضربان گنادوتروپین‌ها در شب و سپس در کل روز مانند تولید هورمون‌های جنسی خواهد بود. محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد در نوزاد مانند شروع بلوغ، فعال است ولی در دوران کودکی مهار شده است. نوروکینین بتا در ترشح GnRh از هیپوتالاموس نقش دارد.

تأخیر بلوغ

زمانی تأخیر بلوغ مطرح می‌گردد که در دخترها، سن تقویمی به 12سال و در پسرها به 14سال رسیده ولی بلوغ رخ ندهد.

  • هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک:

در هایپوگنادیسم، نسبت قطعه فوقانی به قطعه تحتانی کاهش می‌یابد (کم‌تر از 9/0) و Arm Span از قد بیش‌تر می‌گردد، مانند سندرم کلاین فلتر ولی در موارد هم‌زمانی با کمبود GH، قدکوتاه خواهد بود. در این نوع هیپوگنادیسم، آدرنارک به مقدار جزئی اتفاق می‌افتد.

1ـ کم‌کاری هیپوفیز قدامی

2ـ تومورها مانند کرانیوفارنژیوما (کراینوفارنژیوما: بیش‌تر در حوالی دهه دوم پدید آمد و موجب کم‌کاری هیپوفیز قدامی و خلفی می‌گردد معمولاً کلسیفیه گشته و موجب همی‌آنوپیای‌بای تمپورال می‌گردد)، پرولاکتینوما، ژرمینوما و گلیوما

Prader Willi (اختلال کروموزومی)

Laurence Moon Biedl

5ـ کاهش وزن: اگر وزن کودکی به 80 درصد وزن ایده‌آل برسد، می‌تواند تأخیر بلوغ ایجاد نماید.

6ـ ورزش حرفه‌ای بدون کاهش وزن

7ـ بیماری سیستمیک مزمن مثل دیابت قندی، سوءتغذیه، کوشینگ و CF و…

8ـ هیپوتیروئیدی (به‌علت پرولاکتین بالا)

9ـ سندرم کالمن

10ـ رادیوتراپی

11ـ سایکوژنیک آمنوره

  • نشانه آدرناک، افزایش DHEA و آندروستندیون در سرم می‌باشد و اغلب سال‌ها قبل از تکامل موهای زیر بغل و تناسلی در سرم افزایش می‌یابد.
  • در بلوغ زودرس مرکزی، قدبلند، سن استخوانی پیشرفته، استروئید جنسی بالا و ترشح GnRH ضربان‌دار افزایش یافته و ممکن است سیر بالینی آن نوسان داشته باشد.
  • کارسینوم آدرنال منجر به ترشح DHEA می‌شود ولی آدنوم‌های آدرنال می‌توانند آندروژن یا استروژن تولید نمایند.
  • دختران چاق نسبت به دختران با وزن نرمال زودتر دچار منارک می‌گردند.
  • اگر هیپوتیروئیدی اولیه خیلی شدید بوده به‌طوری‌که TSH خیلی بالا باشد، به‌دلیل شباهت TSH با FSH ممکن است، برعکس، بلوغ زودرس ایجاد نماید.

سندرم Kallmann: پیاز بویایی در هیپوتالاموس از بین رفته است و تأخیر بلوغ همراه اختلال بویایی وجود دارد. اکثراً اسپورادیک می‌باشد اما نوع  وابسته به x هم وجود دارد.

علائم: علامت مهم از لحاظ اسکلتی، کوتاهی متاکارپ 4 است (شبیه استئودیستروفی آلبرایت). اختلال دیگر در این بیماران Synkinesia می‌باشد (کپی کردن حرکات یک دست از دست دیگر). از علائم دیگر این بیماران می‌توان به اختلالات کلیوی مثل فقدان کلیه اشاره نمود.

هایپوگنادیسم‌ هایپرگنادوتروپیک:

در این بیماران گنادها دچار اختلال هستند. شایع‌ترین علت آن در دخترها، سندرم ترنر است.

نکات:

  • در سندرم Rokitansky با شیوع 1 در 5000ـ4000 تولید نوزاد دختر، فقدان مادرزادی رحم وجود دارد. در موارد سندرم هایمن سوراخ نشده نیز با وجود تکامل جنسی ثانویه، منارک وجود ندارد. در سندرم ترنر و عدم حساسیت به آندروژن نیز آمنوره از علائم بیماری خواهد بود.
  • اولین قدم در تشخیص بلوغ زودرس آن است که مشخص گردد آیا مشخصات یک بلوغ نرمال وجود دارد یا فقط اثرات آندروژن و یا استروژن می‌باشد.

شایع‌ترین علت آن در پسرها، سندرم کلاین فلتر است و علت دیگر، دیس ژنزی گناد می‌باشد. در کلاین فلتر، بیش‌تر مجاری سمی نیفر دچار اختلال می‌باشند، یعنی آتروفی توبول‌ها و آزواسپرمی وجود دارد. سطح تستوسترون در نیمه اول بلوغ طبیعی است (به‌علت افزایش LH و FSH) ولی در نیمه دوم بلوغ افت می‌کند. در این بیماران سن شروع بلوغ معمولاً طبیعی است ولی تکامل بلوغ مختل می‌باشد.

LH سرمی ممکن است نرمال تا بالا و FSH معمولاً بالا می‌باشد.

  • افتراق آمنوره اولیه به‌علت هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک از تأخیر سرشتی بلوغ ممکن است مشکل باشد.

توجه: از علل دیگر هایپوگنادیسم‌ هایپرگنادوتروپیک می‌توان موارد زیر را نام برد (در دخترها):

  1. دیس‌ژنزی گناد
  2. رادیوتراپی
  3. شیمی‌درمانی
  4. گالاکتوزمی
  5. سندرم نونان

درمان هایپوگنادیسم: در پسرها، تستوسترون عضلانی، ماهانه mg200ـ50 داده می‌شود (بهتر است از ترکیبات خوراکی به‌علت هپاتوتوکسیک بودن استفاده نگردد). می‌توان داخل جلدی نیز مصرف نمود.

در دخترها، استروژن و پروژسترون داده می‌شود (اتینیل استرادیول با دوز پائین10ـ5 یا استروژن کونژوگه mg3/0 روزانه تا mg9/0 تا 12ماه بعد به مدت 25 روز و مدروکسی پروژسترون در روز 25ـ20 با دوز mg5 روزانه).

نکات:

  • هر بیماری با تأخیر بلوغ (یعنی کمبود استروئیدهای جنسی)، در خطر استئوپنی می‌باشد و باید Ca مکمل در کنار ویتامین D دریافت نماید.
  • بیماران با هایپوگنادیسم هایپوگنادوتروپیک، پروگنوز بهتری دارند، زیرا می‌توان با تجویز آنالوگ‌های GnRH ضربان‌دار، محور را برگرداند و ناباروری را اصلاح نمود.
  • در دیس ژنزی گنادها و هم‌چنین در سندرم Kallmann قد بیمار طبیعی است.

بلوغ زودرس

تکامل ثانویه جنس یا بلوغ زیر 9سال در پسرها و زیر 8سال در دخترها، بلوغ زودرس نام دارد.

علل مختلفی دارد، از جمله:

1) اختلالات مغزی: مانند مننژیت، آنسفالیت، هیدروسفالی، اپی‌لپسی، MR و کیست سوپراسلار.

2) رادیوتراپی: می‌تواند تأخیر بلوغ یا بلوغ زودرس هردو را ایجاد نماید.

3) تومورهای مغزی: مثل گلیوم اپتیک یا هیپوتالاموس، آستروسیتوما و اپاندیموما که نیازمند رادیوتراپی خواهند بود. (خطر هیپوپیتوئیتاریسم با رادیوتراپی)

4) ایدیوپاتیک: در دخترها 9 برابر پسرها شایع است. پس اگر پسری دچار بلوغ زودرس شد، احتمال ایدیوپاتیک بودن خیلی کم بوده و باید پاتولوژی زمینه‌ای مشخص گردد. باید تومورهای مغزی R/O گردند، مانند هامارتوم مغزی که رشد زیادی نداشته و فقط به‌طور ضربان‌دار GnRH زیاد ترشح می‌کند. در کل در تمام پسرها و یا دخترهای زیر 6سال با بلوغ زودرس مرکزی باید MRI مغزی انجام گردد.

درمان: درمان این نوع تومور با آنالوگ GnRH است مگر در موارد فشار زیاد ICP که نیاز به شانت‌گذاری وجود دارد.

5) سندرم Maccune-Albright: سطح هورمون‌های هیپوفیز قدامی طبیعی است ولی افزایش فعالیت رسپتورهای این هورمون‌ها وجود دارد. این بیماران قدبلند و بلوغ زودرس، هیپرآدرنالیسم، هیپرتیروئیدی، لکه‌های کافه‌ئوله درشت و تغییرات استخوانی به‌صورت فیبروز پلی‌استوتیک دارند.

نکته: این بیماری در دخترها شایع‌تر بوده و شایع‌ترین علت بلوغ زودرس مستقل از GnRH می‌باشد.

در این بیماران به‌علت فعالیت زودرس و زیاد تخمدان‌ها، ترشح حمله‌ای استروژن دیده می‌شود.

به‌نظر در سال‌های اخیر فاصله شروع تلارک تا منارک در دختران افزایش یافته است و در دختران چاق، آدرناک و منارک زودتر اتفاق می‌افتد.

نکات:

  • اگر پسری در معاینه، با بلوغ زودرس، قطر Testis بیش از 5/2 و حجم بالای cc4 داشت، اولین تشخیص بلوغ زودرس مرکزی یا همان شروع گنادارک می‌باشد.
  • اگر در کنار علائم بلوغ زودرس، اندازه Testisها کوچک باشد، هایپرپلازی مادرزادی آدرنال مولد آندروژن مطرح می‌شود.

در موارد وجود بلوغ زودرس در کنار Testis بزرگ شده (2.5cm<) ولی نه به اندازه بلوغ، بلوغ محدود به جنس مذکر خانوادگی مطرح است (افزایش فعالیت سلول‌های لایدیگ در Testisها). این حالت در شیرخواران می‌تواند به علت تومورهای تولیدکننده HCG نیز وجود داشته باشد (مثل هپاتوبلاستوما یا دیس ژرمینوما در غده پینه‌آل) و درصورت غیرقرینگی بیضه‌ها، به نفع تومور سلول لایدیگ خواهد بود. بلوغ زودرس خانوادگی محدود به جنس مذکر به‌صورت وابسته به X غالب انتقال می‌یابد.

بیش‌ترین و بالاترین ترشح تستوسترون در بلوغ زودرس در پسرها، در تومور سلول لایدیگ و بیش‌ترین ترشح استروژن در دخترها در تومور سلول گرانولوزا می‌باشد.

تشخیص: در بررسی آزمایشگاهی بلوغ زودرس، اندازه‌گیری تستوسترون، استرادیول، DHEA، غلظت LH و FSH لازم است.

درمان بلوغ زودرس:

  • اگر علت تومور باشد، درمان با جراحی و برداشتن تومور خواهد بود.
  • اگر علت وجود هامارتوم باشد، درمان با آنالوگ GnRH می‌باشد.
  • اگر علت بلوغ زودرس، سندرم Mccune-Albright باشد، در پسرها از تجویز اسپیرنولاکتون و در دخترها از مهارکننده‌های آروماتاز مانند Testolactone یا Letrozole (مهارکننده آروماتاز) و تاموکسیفن و یا مدروکسی پروژسترون استات (جهت مهار استروئیدسازی و مهار ترشح FSH) استفاده می‌شود. درمان بلوغ زودرس حقیقی با آگونیست GnRH می‌باشد (Leuprolide). اغلب بعد از 3ـ2 روز افزایش گنادوتروپین‌ها، مقادیر آن‌ها کاهش می‌یابد.

درمان بلوغ زودرس وابسته به سلول لایدیگ و یا ژرم سل غیروابسته به GnRH، تجویز کتوکونازول (مهار سنتز تستوسترون)، اسپیرنولاکتون (ضدآندروژن) و تستولاکتون می‌باشد.

  • تلارک زودرس:

در دخترهای 6ماه تا 3سال به‌صورت رشد جوانه پستان به‌طور ایزوله یک‌طرفه یا دوطرفه دیده می‌شود. اولین موردی که باید R/O گردد، بلوغ زودرس می‌باشد. برای این منظور، قبل از چک کردن استروژن سرمی، از روی علائم بالینی می‌توان حدس زد که این مورد مربوط به افزایش استروژن می‌باشد یا خیر.

مواردی که مطرح‌کننده استروژن سرمی بالا هستند، عبارتند از:

1ـ در بلوغ زودرس، ترشحات واژینال زیاد و غلیظ می‌باشد (در این بیماران، ترشحات واژینال تغییری ندارد).

2ـ در بلوغ زودرس سرعت رشد قدی افزایش می‌یابد (درحالی که در این بیماران، قد طبیعی است).

3ـ سن استخوانی در بلوغ زودرس افزایش یافته است (در این بیماران، سن استخوانی طبیعی است).

4ـ عدم وجود خونریزی واژینال در تلارک زودرس

نکته: پس سطح استروژن در این بیماران طبیعی است و بلوغ واقعی وجود ندارد.

به‌ندرت نیاز به سونوگرافی لگن وجود دارد.

این بیماران را باید هر 12ـ6ماه، Follow up نمود. نیازی به درمان یا بیوپسی پستان نیست.

  • آدرناک زودرس:

به رشد زودتر از موقع موهای ناحیه تناسلی، آدرناک زودرس گویند (یعنی در دخترها قبل از 7ـ6سالگی و در پسرها قبل از 9سالگی).

کلاً علت آدرناک، افزایش آندروژن‌های قشر آدرنال است. ترشح DHEA از قشر آدرنال به‌صورت ایزوله در این موارد زیاد شده است. فقط از آن‌جایی که یک خاصیت آندروژن ضعیف را داراست، می‌تواند مقداری سن استخوانی و قد را بالا ببرد. این عارضه در کودکان با آسیب مغزی شایع‌تر می‌باشد.

نکته: در بیماران شدیداً مردانه شده، جهت شناسایی احتمالی CAH، اندازه‌گیری تستوسترون و 17 هیدروکسی پروژسترون و DHEA بازال اندیکاسیون دارد.

در دخترها، آدرنارک زودرس با قاعدگی‌های نامنظم و سندرم P.C.O در بزرگسالی همراه بوده است.

نکته: ژنیکوماستی در 75ـ45 درصد پسران نرمال بالغ دیده می‌شود و علت آن تبدیل آندروژن‌ها توسط آروماتیزاسیون به استروژن می‌باشد ولی در اواخر بلوغ به‌علت تولید بیش از حد آندروژن، براثر استروژن غالب می‌گردد. سایر علل ژنیکوماستی عبارتند از سندرم کلاین فلتر، استفاده از استروژن خوراکی یا پوستی، تولید استروژن توسط تخمدان یا آدرنال و افزایش تولید محیطی.

کارنت اطفال-اطفال نتر

(تعداد کل بازدید 31 بار ، 1 بازدید امروز)

دیدگاهتان را بنویسید

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید