بیماری‌های پلک

0
149

بیماری‌های مرتبط با پلک دارای چند دسته می‌باشند. در این مقاله به معرفی انواع بیماری پلک می‌پردازیم.

انواع بیماری پلک

بیماری پلک عبارت است از تروماهای پلک، پارگی ساده‌ی پوست پلک و …. در ادامه به شرح انواع بیماری پلک می‌پردازیم.

-1- تروماهای پلک

1-1-1- پارگی ساده‌ی پوست پلک

پارگی‌هایی که عمق کمی دارند و لبه‌ی پلک یا سیستم اشکی را گرفتار نکرده‌اند، و ایجاد اختلال در عملکرد پلک زدن ننموده اند، پارگی ساده پلک نامیده می‌شوند. با توجه به این که پوست پلک فاقد چربی زیر جلدی است، لذا انتظار رویت چربی در پارگی‌های ساده‌ی پوست را نداریم، و رویت چربی در عمق پارگی، نشانگر عمیق بودن آن و آسیب سپتوم اربیت و اکسپوز شدن چربی دور اربیت است. اگر عملکرد پلک زدن نیز مختل شده باشد، نشان دهنده‌ی آن است که پارگی عمیق‌تر بوده و نیام عضله‌ی لواتور نیز آسیب دیده است، و ترمیم ساده‌ی پارگی پوست پلک کافی نیست.
برای ترمیم این پارگی های ساده‌ی پلک که سطحی می‌باشند و چربی اکسپوز نشده و عملکرد عضله‌ی لواتور و پلک زدن نیز مشکلی ندارد، با استفاده از نخ نایلون 0-6 و به طور کاملا سطحی، بدون این‌که بافت‌های زیرین (به ویژه سپتوم اربیت) را بدوزیم، لبه‌های پارگی به هم دوخته می‌شوند. ضمنا با توجه به این که پوست پلک بسیار نازک است و در پارگی‌های آن ممکن است پوست جمع شود، برای دوختن صحیح قسمت‌های پاره شده، ابتدا لندمارک‌هایی مثل گوشه‌های زخم را به هم می‌دوزیم، و سپس قسمت‌های وسط لندمارک‌ها را می‌دوزیم. در دوختن پارگی‌های پلک تحتانی حتی‌الامکان بخیه‌ها را افقی می‌زنیم، زیرا بخیه‌های عمودی، به ویژه اگر زیاد سفت زده شوند، با خطر ایجاد اکتروپیون همراه هستند. این بخیه ها معمولا 5 تا 7 روز بعد برداشته می‌شوند.

1-1-2- پارگی پلک با درگیری لبه‌ی پلک (lid margine)

در صورتی که لبه‌ی پلک فوقانی یا تحتانی گرفتار شده باشد، ترمیم پارگی در اتاق عمل و توسط چشم پزشک، و با استفاده از نخ سیک 0-6 و در حداقل دو خط (مثلا خط مژه ها و خط منافذ غدد میبومین) باید انجام شود. این بخیه ها حدود سه هفته بعد برداشته می‌شوند. ضمنا در صورتی که پارگی چنان عمیق باشد که تارس نیز پاره شده باشد، باید قبل از ترمیم پارگی لبه‌ی پلک یا پوست پلک، تارس را با استفاده از نخ‌های قابل جذب (مثلا نخ جراحی ویکریل 5 یا شش صفر) ترمیم کرد.

1-1-3- پارگی پلک با درگیری سیستم اشکی

در صورتی که مکانیسم پارگی پلک، کشیده شدن پلک به بیرون باشد، احتمال این که پلک در قسمت مدیال که ضعیف‌تر است پاره شود، بیشتر است، زیرا این قسمت از لبه‌ی پلک فاقد ریشه‌های مژه‌ها می‌باشد. در قسمت مدیال لبه‌ی پلک (مدیال به پونکتوم‌ها)، کانالیکول‌ها سیر می‌کنند، لذا ممکن است آن‌ها نیز پاره شوند. عدم ترمیم کانالیکول‌ها حین ترمیم پارگی لبه‌ی پلک، به دلیل ایجاد اختلال در سیستم تخلیه‌ی اشک، می‌تواند در آینده سبب اشکریزش دایم بیمار شود، لذا ضروری است که با قراردادن لوله‌های سیلیکون در محل کانالیکول (جهت جلوگیری از بسته شدن آن‌ها)، باز بودن سیستم تخلیه‌ی اشک را تضمین کرد. معمولا ترمیم چنین آسیب‌هایی بسیار سخت است و بهتر است در صورت وجود پارگی کانالیکول‌ها در پارگی‌های لبه‌ی پلک، ترمیم در مراکز فوق تخصصی اربیت انجام شود.

1-2- عفونت ها و التهاب های پلک‌ها

1-2-1- بلفاریت‌ها

بلفاریت به معنی التهاب لبه‌ی پلک است و به دو صورت بلفاریت قدامی و بلفاریت خلفی دیده می‌شود. بلفاریت قدامی غالبا توسط استافیلوکک طلایی ایجاد می‌شود، گرچه پیتروسپوریوم اووال نیز می‌تواند سبب آن شود (بلفاریت سبوروتیک). در بلفاریت سبوره، ممکن است عفونت همزمان استافیلوکوکی هم وجود داشته باشد و علایم هر دو نوع بلفاریت موجود باشند.
عفونت بلفاریت خلفی عمدتا به دلیل التهاب غدد میبومین و اختلال عملکرد این غدد رخ می‌دهد. هر دو نوع بلفاریت قدامی می‌توانند همراه با اختلال كاركرد غدد میبومین باشند.
شکایات (سمپتوم‌های) اصلی بیماران در همه‌ی انواع بلفاریت شامل تحریك، سوزش و خارش حاشیه های پلك است.

1-2-1-1- بلفاریت های قدامی

1-2-1-1-1- بلفاریت استافیلوکوکی

شکایات این بیماران همان‌گونه که در بالا اشاره شد شامل تحریک، سوزش و خارش حاشیه‌های پلک است. در معاینه‌ی این بیماران شاهد موارد زیر خواهیم بود:
پوسته های خشك و زخمی شونده،  لبه های پلک با حاشیه‌ی قرمز، ریزش مژه ها (Madorosis)، سفید شدن مژه ها  (Poliosis)، کراتیت اپی تلیال یک سوم تحتانی قرنیه، ارتشاحات استرومای قرنیه، گل مژه و شالازیون

برای درمان بلفاریت استافیلوکوکی، اساس درمان رعایت بهداشت لبه های پلک (شامل شستشوی لبه‌های پلک با شامپو بچه)، همراه با برداشتن پوسته ها (معمولا روزانه‌یك بار) است. ضمنا پماد چشمی آنتی بیوتیكی ضد استافیلوکوک یا سولفونامید نیز روزی یک یا دو بار تجویز می‌شود.

1-2-1-1-2- بلفاریت سبوره

نوع دیگر بلفاریت قدامی، بلفاریت سبوره است. بلفاریت سبوره در مقایسه با بلفاریت استافیلوکوکی خفیف‌تر است و شدت کمتری دارد. در معاینه‌ی این بیماران شاهد پوسته‌های چرب و قرمزی خفیف کونژ می‌باشیم. ریزش مژه ها و تعییر رنگ مژه ها در بلفاریت سبوره نادر است. احتمال رویت کراتیت اپیتلیال به صورت PEE (کنده شدن سر سوزنی اپیتلیوم) در قسمت تحتانی قرنیه وجود دارد، ولی این نوع بلفاریت همراه با ارتشاح قرنیه نمی‌باشد. درمان مشابه با بلفاریت استافیلوکوکی است. با توجه به خفیف‌تر بودن بیماری، پاسخ به درمان بهتر است، هرچند ممکن است نیاز به مدت زمان طولانی درمان (حدود دو سه ماه) باشد.

1-2-1-2- بلفاریت خلفی

بلفاریت خلفی به دلیل التهاب پلك‌ها ثانوی به اختلال كاركرد غدد میبومین (MGD) Meibomian Gland Dysfunction ایجاد می‌شود. این نوع از بلفاریت غالبا می‌تواند همراه با عفونت استافیلوکوکی لبه‌ی پلک باشد.
نشانه های بلفاریت خلفی (sign ها یا یافته های حین معاینه) شامل موارد زیر است: التهاب منافذ غدد میبومین (Meibomianitis) ، بسته شدن منافذ توسط ترشحات غلیظ و سفت شده، گشادشدگی غدد میبومین در صفحات تارسی، تولید ترشح نرم و پنیری غیر طبیعی با اعمال فشار روی غدد، احتمال ایجاد گل مژه و شالازیون، پرخونی (هیپرمی) و تلانژیكتازی حاشیه‌ی پلك، برگشتگی و گرد شدگی حاشیه‌ی پلك به سمت قرنیه در اثر تشكیل اسكار در لبه‌ی پلك، علایم ناشی از ارتباط غدد میبومین با لایه‌ی اشكی قرنیه شامل ایجاد اشك كف آلود و چرب و علایم مرتبط با افزایش حساسیت به استافیلوكك‌ها شامل ایجاد كراتیت اپی‌تلیال، انفیلتراسیون‌های واضح حاشیه ای، گاهی واسكولاریزاسیون و نازك شدن محیط قرنیه به خصوص در قسمت تحتانی قرنیه.

برای درمان  بلفاریت خلفی یا MGD، توصیه به اعمال حرارت روی لبه‌های پلک، و سپس تخلیه‌ی غدد میبومین با اعمال ماساژ و فشار بر روی آن‌ها می‌شود. در موارد شدیدتر آنتی بیوتیك سیستمیك (داکسی‌سیکلین دو بار در روز همراه با مصرف آب زیاد جهت جلوگیری ایجاد ناراحتی گوارشی ناشی از داکسی‌سیکلین) یا اریترومایسین نیز تجویز می‌شود. ممکن است جهت کاهش علایم خارش و تحریک لبه‌ی پلک، استروئید موضعی خفیف و كوتاه مدت نیز تجویز شود.

1-2-2- گلمژه

گلمژه به عفونت حاد غدد پلك گفته می‌شود. اتیولوژی آن عمدتا استافیلوکوک طلایی است.

گلمژه ممکن است داخلی یا خارجی باشد. گلمژه‌ی داخلی به دلیل درگیری غدد میبومین ایجاد می‌شود. جهت گلمژه‌ی داخلی به سمت کونژ یا به سمت پوست می‌باشد. گل مژه خارجی (Sty) كوچك‌تر و سطحی‌تر است و به دلیل  عفونت غدد زایس (غدد چربی پوست پلک) یا مول (غدد عرق) ایجاد می‌گردد. جهت گلمژه‌ی خارجی همیشه به سمت پوست است.
تظاهرات اصلی بیماری، مانند تمام انواع التهاب حاد، شامل درد، قرمزی و تورم است. برای درمان گلمژه توصیه می‌شود بیمار با حوله‌ی داغ شده یا با آب گرم، محل ضایعه را روزی سه یا چهار بار و هر بار به مدت 15-10 دقیقه کمپرس کند. با این کار دیواره‌ی گلمژه نازک شده و چرک درون آن تخلیه می‌شود. در صورت عدم بهبودی تا 48 ساعت، برش دیواره‌ی گلمژه و تخلیه‌ی محتویات چرکی آن انجام می‌شود. برای به حداقل رسانیدن اسکار ناشی از برش، جهت برش در روی کونژ به صورت عمودی، و برش روی پوست (در گلمژه‌ی خارجی) به صورت افقی انجام می‌شود. ضمنا آنتی بیوتیک موضعی (معمولا پماد آنتی بیوتیکی) نیز تجویز می‌شود. در صورتی که عفونت گسترش یافته و همراه با سلولیت شود، آنتی‌بیوتیک سیستمیک نیز تجویز می‌گردد.

1-2-3- شالازیون

شالازیون به دلیل التهاب گرانولوماتوی مزمن استریل ایدیوپاتیك یك غده میبومین ایجاد می‌گردد. تظاهر بالینی آن به صورت تورم لوكالیزه‌ی بدون درد است و معمولا در طی چند هفته ایجاد می‌گردد. نبود علایم التهابی حاد باعث افتراق شالازیون از گلمژه می‌شود. جهت شالازیون بیشتر به سمت ملتحمه می‌باشد.

درمان شالازیون معمولا به صورت طبی و مشابه با درمان گلمژه صورت می‌گیرد، اما در موارد زیر ممکن است نیاز به برش و تخلیه‌ی جراحی محتویات ضایعه باشد: افزایش اندازه‌ی شالازیون و ایجاد اثر فشاری روی قرنیه که سبب ایجاد آستیگماتیسم و اختلال دید بیمار شود، افتادگی پلک (پتوز) به دلیل اثر وزنی توده، و ایجاد ظاهر نامطلوب (جراحی به دلایل زیبایی و Cosmetic). درمان جراحی به صورت برش و تخلیه‌ی محتویات شالازیون توسط کورت‌های ریز و مخصوص شالازیون، برداشت (اکسیزیون) قسمتی از دیواره‌ی شالازیون، و گاه تزریق استروئید داخل ضایعه انجام می‌گیرد.

در مواردی که شالازیون علیرغم درمان های قبلی مکررا عود کند، باید بیوپسی از ضایعه نیز انجام شود، زیرا ممکن است ندرتا بدخیمی زمینه ای سبب این عود شده باشد.

1-3- تغییر شکل آناتومیک پلک‌ها

1-3-1- انتروپیون

انتروپیون به معنی چرخش پلك‌ها به سمت داخل (به سمت کره‌ی چشم) است. در انتروپیون جهت مژه ها در رابطه با لبه‌ی پلک طبیعی است ولی به دلیل موقعیت غیر طبیعی لبه‌ی پلک، مژه ها در تماس دایم با چشم قرار می‌گیرند و سبب التهاب دایم می‌گردند. درمان انتروپیون در موارد شدید، جراحی است.

انتروپیون ناشی از افزایش سن (Senile) شایع ترین نوع است. در این نوع انتروپیون، بافت‌های نگهدارنده‌ی پلک به دلیل افزایش سن شل شده، و لبه‌ی پلک به سمت داخل می چرخد. نوع مادرزادی (Congenital) نادرتر است و ممکن است خود به‌خود بهبود یابد یا نیاز به جراحی داشته باشد. در انتروپیون سیکاتریسی، ایجاد اسکار و کوتاه شدگی لایه های خلفی پلک، سبب کشیده شدن لبه‌ی پلک به سمت خلف و چرخش لبه‌ی پلک به داخل و ایجاد انتروپیون می‌شود.

1-3-2- اکتروپیون

اکتروپیون به معنی چرخش لبه‌ی پلك‌ها به سمت خارج می‌باشد. اکتروپیون در پلک تحتانی با ایجاد اختلال در پلک زدن و تخلیه‌ی اشک، سبب ایجاد علایم خشکی چشم از سویی، و از سوی دیگر، به دلیل به هم خوردن ارتباط آناتومیک پلک با گلوب (کره‌ی چشم)؛ سبب ایجاد اشکریزش دایمی می‌شود. درمان اکتروپیون نیز در اغلب موارد جراحی است.
شایع‌ترین علت اکتروپیون نیز شلی بافت‌های نگهدارنده‌ی پلک به دلیل افزایش سن است. سایر انواع اکتروپیون، نوع فلجی (مثلا در اثر فلج عصب صورتی به دلیل bell’s palsy) و نوع مکانیکی می‌باشد؛ بدین صورت که گاهی یک توده‌ی بزرگ در پلک تحتانی می‌تواند در اثر وزن خود، سبب چرخیدن لبه‌ی پلک به سمت خارج شود.

1-3-3- تریکیازیس

در تریکیازیس، مژه ها در محل طبیعی خود رشد کرده اند، اما جهت قرارگیری آن‌ها غیر طبیعی و به سمت گلوب است، لذا تماس دایم آن ها با قرنیه و کونژ می‌تواند سبب ایجاد التهاب در چشم گردد. درمان موقت تریکیازیس با چیدن مژه ها است، و درمان دایمی با الکترولیز، جراحی با چاقو یا لیزر، یا با کرایو سرجری انجام می‌شود (مژه های غیر طبیعی ریشه کن می‌شوند).

1-3-4- دیس تریکیازیس

دیس تریکیازیس به معنی در آمدن مژه های فرعی از داخل منافذ غدد میبومین است. در این حالت نیز تماس دایم مژه ها با قرنیه و ملتحمه، سبب ایجاد التهاب دایم در چشم می‌شود. ممکن است برای درمان دیس تریکیازیس نیاز به جراحی شود.

1-3-5- کلوبوم

کلوبوم به معنی نقص در بهم پیوستگی (Continuity) پلك است. بیشتر در ناحیه‌ی مدیال پلك فوقانی دیده می‌شود، و با سندرم گلدنهار همراهی دارد.

درمان جراحی کلوبوم پلک را می‌توان تا سال‌ها به تاخیر انداخت، ولی در صورت در معرض خطر بودن قرنیه (به دلیل بزرگی  نقص پلک و خشک شدن قرنیه) باید جراحی فوری انجام شود.

1-3-6- اپی‌کانتوس

اپی‌کانتوس به معنی وجود یک چین پوستی در قسمت مدیال چشم است، که سبب پوشیده شدن قسمتی از اسکلرا شده، و لذا سبب می‌شود به نظر بیاید سفیدی چشم در قسمت مدیال کمتر و در قسمت لترال بیشتر است، و بدین وسیله ایجاد ایزوتروپی كاذب می‌کند (به نظر می‌آید بیمار انحراف چشم به سمت داخل دارد، در حالی که در واقع چنین نیست).

معمولا با افزایش سن و رشد تیغه‌ی بینی، پوست اضافی خود به خود به سمت بینی کشیده شده و این حالت برطرف می‌گردد. در برخی نژادها مانند نژاد مغول و در کل در نژاد زرد، اپی‌کانتوس به طور طبیعی وجود دارد (یک بیماری محسوب نمی‌شود) و سبب ایجاد فرم خاص چشم و صورت در این افراد می‌شود.

1-3-7- تله کانتوس

افزایش فاصله‌ی كانتوس داخلی چشم‌ها از هم است و معمولا اهمیت بالینی چندانی ندارد.

1-4- بلفاروشالازیس

بلفاروشالازیس بیماری نادری با علت نامعلوم است. در این بیماری حملات مکرر شبیه ادم آنژیونوروتیک، سبب آتروفی ساختمان‌های پیرامون اربیت می‌شود، و در نهایت و پس از چندین مرحله حمله‌ی بیماری، پوست پلک نازک و چروکیده و شبیه کاغذ سیگار می‌شود. درمان بلفاروشالازیس در بزرگسالی، و پس از فروکش کردن حملات، به روش جراحی صورت می‌گیرد.

1-5- درماتوشالازیس

به معنی زیادی بودن پوست پلک و فقدان خاصیت ارتجاعی آن است. معمولا در نتیجه‌ی پیری ایجاد می‌شود. ضمنا در این بیماران، ضعف سپتوم اربیت سبب جلو آمدگی چربی اربیتال می‌شود و حالت پف کرده دور چشم مخصوص افراد مسن را ایجاد می‌کند.

درمان جراحی برای رفع مشکل محدودیت میدان بینایی یا برای زیبایی (و جوان‌تر نشان دادن چهره) از طریق برداشت پوست پلکی زاید و چربی و عضله در پلک فوقانی انجام می‌شود. جراحی پلک تحتانی نیز مشابه پلک فوقانی است، ولی برای جلوگیری از ایجاد اکتروپیون، باید احتیاط بیشتری به خرج داد.

1-6- بلفارواسپاسم

بلفارواسپاسم خوش‌خیم اساسی به صورت اسپاسم مکرر یا پایدار عضله‌ی اربیکولاریس اکولی تظاهر می‌کند. تقریبا همیشه دو طرفه است و بیشتر در سالمندان دیده می‌شود. علت خاصی برای این بیماری یافت نشده است، پیشرونده است و سبب کوری عملکردی می‌گردد. درمان آن از طریق شناسایی و رد علل روانی ـ عصبی است. اساس درمان بیماری با تزریق مکرر سم بوتولینوم A برای ایجاد فلج عصبی ـ عضلانی موقت می‌باشد. روش درمانی دیگر (که موفقیت کمتری دارد) قطع انتخابی عصب صورتی یا بیرون کشیدن عضله‌ی اربیکولاریس می‌باشد.
بلفارواسپاسم خوش‌خیم اساسی را باید از اسپاسم نیمه‌ی صورت افتراق داد. بیماری اخیر یک طرفه است و به دلیل تحت فشار قرار گرفتن عصب هفت توسط یک شریان یا تومور در حفره‌ی خلفی مغز ایجاد می‌شود، و درمان آن جراحی مغز و اعصاب از طریق رفع فشار ایجاد کننده‌ی بیماری می‌باشد. درمان موقت ولی کمتر تهاجمی از طریق سم بوتولینوم A، مثل بلفارواسپاسم خوش‌خیم انجام می‌شود و در حال حاضر، تمایل به درمان اخیر بیشتر شده است.

1-7- بلفاروپتوز

بلفاروپتوز (Blepharoptosis) یا افتادگی پلک عبارت است از پایين بودن غير طبيعى محل يک يا هر دو پلک فوقاني (محل طبيعى قرارگيرى پلک فوقانى در وسط فاصله‌ی ليمبوس فوقانى و لبه‌ی مردمکى فوقانى است). بلفاروپتوزیس به انواع مادرزادی، اکتسابی، و پتوز کاذب تقسیم می‌شود.

1-7-1- معاینات پتوز

در معاینات پتوز، دو اندازه گیری بسیار مهم شامل MRD و LF می‌باشند. (MRD (Margin to Reflex Distance به معنی فاصله‌ی رفلکس نوری مرکز قرنیه با لبه‌ی پلک (فوقانی) در نگاه به روبرو است، و (LF (Levator Function نشانگر عملکرد عضله‌ی لواتور است و با اندازه گیری فاصله‌ی لبه‌ی پلک فوقانی بین حالت نگاه به پایین و بالا محاسبه می‌شود.

1-7-2- پتوز مادرزادی

1-7-2-1- پتوز میوژنیک مادرزادی
(پتوز مادرزادی حقیقی = عدم تکامل لواتور)

در این بیماری، ديستروفى مجزای عضله‌ی بالا برنده‌ی پلک مانع انقباض و شل شدن عضله مى‌شود؛ به طوری که در وضعيت اوليه‌ی نگاه (نگاه به رو برو) پتوز وجود دارد. ضمنا در نگاه به بالا، حرکت پلک به بالا مختل است (LF شدیدا مختل) و در نگاه به پایين نیز حرکت پلک به پایین مختل مى‌شود (اين لگ‌اوفتالموس سرنخ مهم تشخيص اين نوع پتوز است)

برخی از همراهی‌های پتوز مادرزادی حقیقی شامل استرابیسم و ديستروفى عضله‌ی رکتوس فوقانى (ضعف نگاه به بالا) در 25 درصد بیماران است (بود و نبود ضعف نگاه به بالا در انتخاب نوع روش جراحى اهميت دارد).

1-7-2-2- پتوز نوروژنیک مادرزادی

فلج نسبی یا کامل عصب اکلوموتور سبب ایجاد این نوع پتوز می‌شود. در این بیماران، احتمال همراهی با اختلالات حرکات چشم و حتی گشادی مردمک نیز وجود دارد. ضمنا در صورت وجود پتوز کامل، خطر آمبلوپی محرومیتی وجود دارد و این بیماران باید به طور اورژانسی و در همان دوره‌ی نوزادی مورد عمل جراحی بالابردن پلک قرار گیرند.

سندرم هورنر مادرزادی نیز از علل پتوز نوروژنیک مادرزادی است، ولی در این بیماران پتوز خفیف است. از سایر یافته های این بیماران، میوز و کاهش پیگمانتاسیون عنبیه و آن‌هیدروز (عدم تعریق در همان طرف صورت) می‌باشد. شایع‌ترین علت شناخته شده‌ی آن ترومای موقع تولد (مخصوصا در زایمان با فوریپس) است. نکته‌ی مهم در مورد سندرم هورنر مادرزادی آن است که پتوز در آن، معمولا در حدی نیست که سبب آمبلیوپی شود.

1-7-3- پتوز اکتسابی

1-7-3-1- پتوز آپونوروتیک

از علل شايع پتوز (پلک فوقانی) در سنين بالا، پتوز آپونوروتیک است که ناشی از جدا شدن نيام عضله‌ی بالا برنده (لواتور) از صفحه‌ی تارسى می‌باشد، در این بیماران، گرچه در نگاه به روبرو (Primary Gaze) افتادگی پلک مشهود است، اما اتصالات باقى‌مانده‌ی آپونوروز عضله‌ی لواتور به تارس، حرکت کامل پلک در نگاه به بالا را حفظ مى‌کند (LF تقریبا طبیعی است). از دیگر مشخصات این بیماران آن است که گاه نازکى پلک رخ مى‌دهد که در موارد شديد آن مى‌توان تصوير عنبيه را از وراى پلک بالا مشاهده کرد.
گاه علت اين حالت تروما يا عمل جراحى کاتاراکت مى‌باشد. ضمنا مکانيسم پتوز همراه با جراحى چشم، ترومای تولد، گريوز باردارى و بلفاروشالازيس هم معمولاً آسيب به نيام عضله‌ی بالابرنده است. درمان آن جراحی به صورت کوتاه کردن نیام عضله‌ی لواتور پالبرال (Levator Resection) می‌باشد.

1-7-3-2- پتوز میوژنیک اکتسابی

جزو انواع این نوع پتوز، به افتالموپلژی مزمن پیشرونده‌ی خارجی، دیستروفی اکولوفارنژیال (چشمی ـ حلقی)، دیستروفی میوژنیک، و میاستنی گراویس می‌توان اشاره کرد.

1-7-3-3- پتوز مکانیکی

علل آن می‌تواند فشار يک توده، کشش اسکار، اعمال جراحى پلک (کوتاه کردن افقى زياد از حد پلک) و خارج کردن کره‌ی چشم (عدم حمایت از عضله‌ی لواتور توسط کره‌ی چشم) باشد.

1-7-4- پتوز کاذب

در این موارد پتوز واقعی نداریم، بلکه حالاتی وجود دارند که سبب اشتباه با پتوز حقيقى می‌شوند. جزو علل پتوز کاذب می‌توان به هيپوتروپى (انحراف چشم به پایین)، درماتوشالازى شدید، بالابودن پلک فوقانی چشم مقابل (و ایجاد تصور پایین بودن پلک این چشم در معاینه کننده)، و نهایتا کاهش حجم چشم، مثلا به دلایل مادرزادی اشاره کرد.

1-7-5- درمان پتوز

به‌جز در مورد مياستنى گراويس، درمان بقيه‌ی انواع پتوز با جراحى امکان‌پذير است. قرينه بودن پلک‌ها هدف جراحى است ولى موفقيت در اين امر به عملکرد عضله‌ی لواتور وابسته است. اگر عمل این عضله تا حدى وجود دارد، عمل جراحى شامل کوتاه کردن نيام آن است؛ ولى اگر عملکردى براى آن نمانده است (پتوز میوژنیک یا نوروژنیک شدید)، پلک را به ابروها آويزان مى‌کنند تا با عمل عضله فرونتاليس، بالا برده شود.

2- تومور های پلک

در این قسمت، مختصری در باره‌ی شایع‌ترین تومورهای بدخیم پلک‌ها توضیح داده خواهد شد.

2-1- کارسینوم سلول بازال

BCC تشکیل دهنده‌ی 90 درصد بدخیمی‌های پلک است. آن به صورت ندول سفت، بدون درد و سخت با عروق تلانژنکتاتیک مشخص و کوچک و حاشیه‌ی مرواریدی و پیچ خورده تظاهر می‌کند، و در 65 درصد موارد در پلک تحتانی، و در 45 درصد موارد در پلک فوقانی دیده می‌شود. درمان آن شامل برداشت کامل جراحی است.

2-2-کارسینوم سلول سنگفرشی

این تومور رفتارهای بدخیمی شدیدتری در مقایسه با BCC دارد. SCC تهاجم لوکال دارد، و متاستاز در آن نادر است. حدود 5 تا 10 درصد بدخیمی های پلک را تشکیل می‌دهد.
SCC به صورت ندول هیپرکراتوتیک، با رشد آهسته و بدون درد که سرانجام زخمی می‌شود تظاهر می‌کند. درمان آن شامل برداشت کامل ضایعه است. در تومورهای با اندازه‌ی بزرگ‌تر و نفوذ گسترده تر، درمان تکمیلی با رادیاسیون فوکال انجام می‌گیرد، و گاهی برای نجات جان بیمار، حتی ممکن است نیاز به تخلیه‌ی چشم باشد. ضمنا احتمال عود تومور وجود دارد، لذا این بیماران باید همیشه تحت نظر باشند و پیگیری شوند.

2-3- کارسینوم غدد سباسه

منشا این بدخیمی از غدد سباسه است. غدد ترشح کننده‌ی چربی پوست و نیز غدد میبومین، می‌توانند منشا این بدخیمی باشند. این بدخیمی، توموری با درجه‌ی بدخیمی بالا و پیش آگهی بسیار بد (عود و متاستاز بالا) علیرغم درمان است، که در ابتدا به صورت یک ندول زیر جلدی بدون دردی که به سمت ملتحمه و تارس گسترش می یابد تظاهر می‌کند. از دست رفتن مژه در این محل شایع است. ممکن است با شالازیون عود کننده یا با بلفاریت مزمن اشتباه شود. از مشخصات پاتولوژیک آن، گسترش پاژتوئید سلول‌های تومورال است. برای رنگ آمیزی پاتولوژی، باید از رنگ های مخصوص چربی استفاده کرد. درمان با برداشت کامل ضایعه صورت می‌گیرد.

  2-4- ملانوم سطحی

فقط یک درصد تومورهای پلک را شامل می‌شود. همراهی با احتمال بالای متاستاز و مرگ دارد. نور آفتاب (اشعه‌ی فرابنفش) در پیدایش آن دخیل است. به صورت توده ای ملانوتیک که می‌تواند خونریزی کند یا زخمی شود تظاهر می‌کند، و ابتدا به لنف نودهای ناحیه‌ی سر و گردن متاستاز می‌دهد.
درمان آن شامل برداشت وسیع جراحی است، و در موارد تهاجم شدید، برای حفظ جان بیمار، شاید نیاز به تخلیه‌ی چشم باشد.

3- دستگاه اشکی

3-1- سیستم ترشحی اشک

در مبحث آناتومی در مورد سه لایه‌ی تشکیل دهنده‌ی اشک (لایه‌ی موکوس، لایه‌ی آبکی، و لایه‌ی چربی) و غدد اشکی اصلی و فرعی توضیحات لازم داده شد. رفلکس اشکی سبب ترشح اشک در حالات تحریک چشم می‌شود، و شاخه‌ی آوران آن شاخه‌ی افتالمیک عصب 5، و شاخه‌ی وابران آن اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک است.
اختلالات سیستم ترشحی اشک، شامل فقدان اشک (مادرزادی و اکتسابی)، ترشح زیاد اشک (به دلیل تومور یا التهاب غدد اشکی که علت نادر ترشح زیاد اشک است، و علت شایع‌تر آن که اشکریزش رفلکسی است)، اشکریزش متناقض، اشکریزش حین غذاخوردن، اشک خونی (که علل متعددی من جمله التهاب و تومورهای غدد اشکی دارد)، و داکریوآدنیت (موارد حاد مثلا در اوریون یا گاها عفونت های باکتریال یا قارچی، موارد مزمن مثلا در بیماری های مزمنی مثل سارکوئیدوز و بیماری گریوز) می‌باشد.

3-2- سیستم دفعی اشک

همانطور که قبلا در مبحث آناتومی اشاره شده است، سیستم دفعی اشک شامل پونکتوم‌ها، کانالیکول‌های فوقانی و تحتانی و کانالیکول مشترک، کیسه‌ی اشکی، و مجرای اشکی ـ بینی است که در مئاتوس تحتانی تخلیه می‌شود.

در مبحث اختلالات سیستم دفعی اشک، اشاره‌ی کوتاهی به انسداد مجرای نازولاکریمال در نوزادان، انسداد مجرای نازولاکریمال در بزرگسالان، و داکریوسیستیت حاد خواهیم کرد.

3-2-1- انسداد مجرای نازولاکریمال در نوزادان

در درصد قابل توجهی از نوزادان، در قسمت انتهایی مجرای نازولاکریمال، پرده‌ی نازکی وجود دارد، این پرده خود به خود از بین رفته، و سیستم تخلیه‌ی اشک باز می‌شود. در برخی از نوزادان، تا زمان یک ماهگی که ترشح اشک چشم افزایش می‌یابد، این پرده هنوز از بین نرفته است، لذا این نوزادان با رسیدن به یک ماهگی و افزایش ترشح اشک، دچار اشکریزش (غالبا همراه با ترشحات چرکی که با فشار روی کیسه‌ی اشکی مشهود می‌شود)، تظاهر می‌کنند. درمان شامل تجویز قطره و پماد آنتی‌بیوتیکی، همراه با توصیه به ماساژ مداوم روزانه روی کیسه‌ی اشکی توسط مادر نوزاد، جهت ایجاد فشار مثبت و باز شدن مجرا می‌باشد. در صورتی که تا یک سالگی مجرا باز نشود و علایم کودک ادامه پیدا کند، در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی، یک میله‌ی فلزی نازک از محل پونکتوم وارد مجرا کرده و با اعمال فشار، پرده‌ی انتهای مجرای نازولاکریمال را پاره می‌کنیم (Probing)، و بدین ترتیب بیماری بهبود پیدا می‌کند.

3-2-2- انسداد مجرای نازولاکریمال در بزرگسالان

انسداد مجرای نازولاکریمال در بزرگسالان غالبا در زنان میانسال و مسن اتفاق می‌افتد، و با اشکریزش دایمی و خروج چرک از پونکتوم، با اعمال فشار روی کیسه‌ی اشکی تظاهر می‌کند. در این بیماران  Probing نه تنها جایی در درمان ندارد، بلکه نتیجه‌ی درمان اصلی را مختل می‌سازد. درمان اصلی این حالت در بزرگسالان، عمل جراحی داکریوسیستورینوستومی (DCR) است که در طی آن، از طریق یک برش پوستی روی دیواره‌ی جانبی بینی، قسمتی از استخوان زیر کیسه‌ی اشکی برداشته شده، و مخاط دیواره‌ی کیسه‌ی اشکی مستقیما به مخاط بینی دوخته می‌شود، و یک مسیر مستقیم بین کیسه‌ی اشکی و فضای بینی ایجاد می‌شود.

3-2-3- داکریوسیستیت حاد

در بیمارانی که دچار انسداد مجرای نازولاکریمال می‌باشند، در صورت عدم درمان، ممکن است عفونت و التهاب حاد کیسه‌ی اشکی ایجاد شود. اشک‌ریزش و ترشح چرکی از علایم اصلی آن می‌باشد. شروع بیماری حاد است و به صورت تورم، درد، قرمزی و حساسیت در ناحیه‌ی کیسه‌ی اشکی تظاهر می‌کند. برای درمان روی محل تورم کمپرس گرم روزی 6-4 بار هر بار به مدت 10-5 دقیقه گذاشته، و معمولا از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (مانند جنتامایسین تزریقی و سفالکسین خوراکی) استفاده می‌کنیم. در موارد التهاب بسیار شدید گاه با ایجاد یک انسزیون در روی پوست محل تورم، به درناژ کیسه اشکی اقدام نماییم. در مرحله‌ی حاد هیچ گاه probing نباید صورت گیرد، و پس از رفع التهاب و آرام شدن محل ضایعه باید درمان اصلی (مثلا DCR در بزرگسالان) صورت گیرد.

4- سلولیت ها

4-1- سلوليت پره سپتال

4-1-1- تعریف

سلولیت پره سپتال التهاب و عفونت Inflammation & Infection محدود به پلك‌ها و ساختمان‌های پری اربیتال، انتریور به سپتوم اربیت است. در این حالت ساختمان‌های پشت سپتوم اربیت، عفونی نبوده ولی ممكن است به طور ثانویه (مجاورتی) دچار التهاب شود.

4-1-2- اتیولوژی

معمولا سلولیت پره سپتال به دنبال زخم‌های ناشی از تروما، نیش حشرات، شالازیون و یا عفونت‌های پوستی ایجاد می‌شود.

4-1-3- پرزنتاسیون

در سلولیت پره سپتال ممكن است ادم و اریتم پلك ایجاد شود. در این نوع سلولیت، بر خلاف سلولیت اربیت، حدت بینایی، واکنش مردمک‌ها به نور، و حركات چشمی نرمال هستند؛ و درد در حركات چشمی و كموزیس شدید، فوق‌العاده نادر می‌باشد.
در بچه‌های زیر پنج سال، با توجه به این که این کودکان مستعد عفونت با هموفیلوس آنفلوانزا هستند؛ ممكن است بیمار با اریتم بنفش رنگ Violaceous  كاراكتریستیك، و ادم قابل ملاحظه‌ی پلك‌ها تظاهر کند. این بیماران سابقه‌ای از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی داشته و ضمنا تب و تحریك پذیری Irritability  نیز دارند.

4-1-4- تشخیص افتراقی

تشخیص‌های افتراقی سلولیت پره سپتال شامل ادم آلرژیك، درماتیت تماسی (Contact dermatitis) و موارد شدید كونژنكتیویت می‌باشد.

4-1-5- Management سلولیت پره سپتال

موارد خفیف باید با احتیاط با آنتی بیوتیك‌های خوراكی و F/U  روزانه درمان شوند. در صورت عدم جواب به درمان با آنتی بیوتیك خوراكی و یا در صورت شك به گسترش عفونت به خلف سپتوم، با شک به سلولیت اربیتال و نیز تشخیص شایع‌ترین علت آن که گسترش عفونت از سینوس‌های مجاور است؛ باید از بیمار یك سی‌تی اسكن گرفته شود.
نوجوانان (Teenagers) و بالغین مبتلا به سلولیت پره سپتال معمولا به سرعت به آنتی‌بیوتیك‌های خوراكی پاسخ می‌دهند. رایج‌ترین آنتی بیوتیک‌های تجویزی شامل کوآموکسی‌کلاو هر هشت ساعت، اریترومایسین هر شش ساعت، یا سفاکلور است.
موارد (Case های) شدید یا مقاوم به درمان باید بستری شده و با آنتی‌بیوتیك‌های وریدی (به طور مثال سفتریاكسون و وانكومایسین) درمان شوند. همچنین سلولیت پره سپتال در شیرخواران و کودکان کم سن و سال  ممكن است با باكتریمی، سپتی‌سمی و مننژیت همراه باشد و لذا این بیماران باید بستری شده و کشت خون از آن‌ها به عمل آید، سپس به طور Aggressive با آنتی‌بیوتیك‌های وریدی (مثل سفتریاكسون و وانكومایسین) درمان شوند.

4-2- سلولیت اربیتال   Orbital Cellulitis

4-2-1- تعریف

سلولیت اربیتال به معنی عفونت بافت‌های نرم اربیت، پوستریور به سپتوم اربیت است. در واقع در این نوع از سلولیت، عفونت و التهاب عمقی‌تر بوده و ساختارهای حیاتی‌تر چشم را درگیر می‌کند و لذا علایم و نشانه‌های شدیدتری در مقایسه با نوع پره سپتال آن دارد.

4-2-2- اتیولوژی

گونه‌های استافیلوكك، استرپتوكك و هموفیلوس آنفلوانزا می‌توانند سبب سلولیت اربیت شوند. شایع‌ترین منبع عفونت از سینوس‌ها می‌باشد؛ ضمن این که ممکن است سلولیت اربیت از التهاب بافت‌های مجاور از جمله صورت و Oropharynx ، تروما، جسم خارجی و یا سپتی‌سمی نیز ایجاد شود.

4-2-3- تظاهرات بیماری

تب، جلوآمدن محوری (در جهت خلفی – قدامی = Axial proptosis) کره‌ی چشم، كموزیس، درد و افزایش آن با حركات چشمی و محدودیت‌های حركات چشمی تظاهرات اصلی سلولیت اربیتال می‌باشند. در بیماری شدیدتر، كاهش دید و نقایص میدان بینایی نیز دیده می‌شود. همچنین ممکن است احتقان وریدهای رتین و کوروئید و ادم دیسك و پری‌فلبیت هم دیده می‌شود.

4-2-4- عوارض سلولیت اربیت

اصلی‌ترین عوارض سلولیت اربیت شامل موارد زیر است:

4-2-4-1- آبسه ساب پریوستئال  Subperiosteal Abscess

تجمع و ارگانیزاسیون عفونت در زیر پریوست استخوان‌های دیواره‌های حدقه‌ی چشم (اربیت) ممكن است باعث ایجاد آبسه شود. این بیماران معمولا به صورت‌های زیر تظاهر می‌یابد:
تاریخچه ای از سینوزیت
توده (Mass)  قسمت داخلی چشم
پروپتوز غیر محوری ( Non axial ) که در آن کره‌ی چشم در جهت صرفا خلفی – قدامی جابجا نشده، بلکه جابجایی به یکی از جهات (مثلا پایین) نیز دارد
تندرنس لوكال كه ممكن است باعث ایجاد آبسه اوربیتی Intra canal  Or  Extracanal   شود
افزایش فشار داخل چشمی
فلج عضلات خارج چشمی (افتالموپلژی) که سبب ناتوانی در حرکات چشم شود
اختلالاتی در بینایی (Visual deficit)

4-2-4-2- ترومبوز سینوس كاورنوس

دیگر از عوارض مهم سلولیت اربیتال، ترومبوز سینوس کاورنوس می‌باشد که به دلیل انتشار عفونت از طریق Vasculsr emissaria  به سینوس كاورنوس رخ می‌دهد. ترومبوز سینوس كاورنوس به صورت‌های زیر تظاهر می‌کند: دیپلوپی (دوبینی)، سردرد، تهوع، استفراغ، تب، دوطرفه شدن درگیری چشم (bilaterality)، Flactuation in mental status ، و یك پلك بنفش – آبی رنگ (blue – purple)
از دیگر تظاهرات ترومبوس سینوس کاورنوس، نوروپاتی كرانیال با درگیری اعصاب است كه به صورت دیپلوپی و پوبیل دیلاته خود رانشان می‌دهد. سندرم هورنر یک طرفه به علت درگیری اعصاب سمپاتیك داخل سینوس کاورنوس نیز گاهی در ترومبوز سینوس کاورنوس پدیدار می‌شود که به صورت: پتوز، میوز، و anhydrosis تظاهر می‌کند.

4-2-5- تشخیص‌های افتراقی

تشخیص‌های افتراقی سلولیت اربیت، شامل اووتیت، اسكلریت و التهابات مختلف اربیت از جمله پسودوتومور اربیت، افتالموپاتی گریوز، واسكولیت (گرانولوماتوز وگز)، و لنفوم می‌باشد. جزو تشخیص‌های افتراقی سلولیت اربیت در کودکان می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: رابدوساركوم، كیست درموئید پاره شده، نوروبلاستوم متاستاتیك، همانژیوم كاپیلری، نوروفیبروم و لوسمی حاد
تشخیص‌های افتراقی آبسه‌ی ساب پریوستئال شامل موکوسل و سینوزیت است؛ و تشخیص‌های افتراقی ترومبوز سینوس كاورنوس شامل فیستول آرتریو ونوس، موكور میكوزیس و سندرم Tolosa hunt (شامل سردرد یک طرفه، فلج عضلات خارج چشمی، معمولا با درگیری اعصاب سوم، چهارم، و ششم مغزی، درد در اطراف و پشت چشم) می‌باشد.

4-2-6- Management سلولیت اربیتال

بیمار مبتلا به سلولیت اربیت باید جهت استفاده از آنتی‌بیوتیك‌های وریدی بستری شود. هرگونه درناژ باید کشت داده شده، و کشت خون نیز انجام گردد. در این بیماران باید آزمایش کامل خون (CBC) همراه با Differential انجام گیرد. ضمنا ضروری است در بیماران مبتلا به سلولیت اربیتال، سی‌تی‌اسکن، با هدف لوكالیزه كردن سلولیت، بررسی وجود یا عدم سینوزیت به عنوان عامل ایجاد کننده، تشخیص و لوکالیزه کردن آبسه، و نیز جهت ارزیابی بهبودی بیمار و یا بدتر شدن بیماری انجام شود. در صورت نیاز، مشاوره‌ی ENT  برای درناژ سینوس‌ها ضروری می‌باشد. در صورت ایجاد آبسه یا از بین رفتن حدت بینایی به زیر 60/20، درناژ جراحی اجباری می‌باشد.
در درمان آنتی‌بیوتیکی بیماری، نفسیلین، وانکومایسین، سفتازیدیم، سفتریاکسون، جنتامیسین، مترونیدازول، و کلیندامایسین از داروهای مورد استفاده هستند. برای شروع درمان معمولا دو تا سه دارو از آنتی‌بیوتیک‌های فوق الذکر به صورت هم‌زمان: مثلا درمان با سه گانه‌ی سفتازیدیم، وانکومایسین، و مترونیدازول به صورت وریدی استفاده می‌شود. در صورت بهبود واضح علایم التهابی، آنتی‌بیوتیك‌های وریدی به خوراكی تبدیل شده و كلا داروها (جمع مدت درمان آنتی‌بیوتیک وریدی و خوراکی) به مدت 2 هفته استفاده می‌شوند. F/U هرچند روز یك بار تا بهبودی كامل ضروری می‌باشد.

نوشته شده توسط دکتر سیدجواد سید شنوا

دیدگاهتان را بنویسید

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید