سندرم كوشينگ

0
126
سندرم كوشينگ
سندرم كوشينگ

افزايش كورتيزول يا هيپركورتيزولسيم (سندرم كوشينگ ) 
تظاهر ات باليني : “سندرم كوشينگ ” در اصل تظاهرات باليني افزايش كورتيزول مي باشد و در بيمار دچارچاقي ، افزايش فشارخون و ديابت شيرين بايد به آن شك كرد. گرچه بيشتر اوقات اين تظاهرات بدون رابطه با افزايش كورتيزول بروز مي كنند.اختصاصي ترين تظاه رات فيدبكي افزايش كورتيزول ، ضعف عضلات پروگزيمال واسترياهاي پهن ارغواني است .ارزيابي بيمار بايد روي مواردي تأكيد داشته باشد كه سندرم كوشينگ را ازچاقي هاي عادي تميز دهد.

در بيماران هيپركورتيزوليسم ، چربي بدن بيشتر در اطراف قفسه سينه و شكم متمركزمي شود (چاقي مركزي )، همين طور لايه هاي چربي در بالاي كلاويكل و پشت گردن.Buffalo hump وصورت Moon Face افزايش مي يابند. با گذشت زمان ، ماهيچه اندامها بخصوص (عضلات پروگزيمال ران و عضلات شانه) لاغر وضعيف مي شوند. پوست نازك شده و به راحتي دچار خونمردگي مي گردد.التيام زخمها ضعيف بوده و صورت به علت نازك شدن پوست وقابل مشاهده شدن مويرگهاي خوني ، قرمز(Plethoric)به نظر مي رسد. در بيشتربيماران استرياهاي ارغواني با پهناي بيشتر ازبروز مي كند كه اين رگه ها پهن تر وتيره تر از استرياهاي خانمهاي حامله و افراد چاق مي باشد . افزايش توليدآندروژن باعث ايجاد هيرسوتيسم و اختلال در قاعدگي در خانمها و آكنه و فوليكوليت در هر دوجنس مي شود.افزايش كور تيزول باعث تغيير در متابوليس م كلسيم و پوكي استخوان مي گردد .بيماران ممكنست با درد مهره ها و يا درد ناشي از شكستگي ساير مناطق مراجعه نمايند. افزايش برداشت كلسيم از استخوان باعث افزايش كلسيم ادرار و پيدايش سنگهاي كليوي مي شود و نيز افزايش “گلوكونئوژنز” مي تواند باعث ايجاد و يابدترشدن ديابت شيرين شود. در انواع سندرم كوشينگ وابسته به،ACTHافزايش ترشح “مينرالوكورتيكوئيدها” مي تواند باعث افزايش فشارخون ، ادم محيطي و كاهش پتاسيم خون شود.بيماران دچار تظاهرات رواني ، از تغ ييرات رفتاري گرفته تا سيكوز،مي شوند و نهايتاً اينكه بسياري از بيماران دچار “افسردگي ” هستند.

يافته هاي فيزيكي مشخصه هيپركورتيزوليسم (سندرم كوشينگ ) 
– چاقي مركزي – ضعف عضلاني
خونمردگي پوستي (بامحرك ضعيف ) – (buffalo hump) – لايه چربي پشت و گردن
هيپرپيگمانتاسيون – (moon face) – صورت شبيه ماه
– قرمزي پوست – آمنوره
– استرياهاي ارغواني پهن

عوامل ايجاد كننده

سندرم كوشينگ در اصل نتيجه ازدياد تدريجي گلوكوكورتيكوئيد است . شايعترين علت ايجاد آن تجويزداروهاي “كورتيكواستروئيد” به منظور درمان ساير بيماريهامي باشد. (كورتيكواستروئيدها همگي استروئيدهاي ٢١ كربنه قشر آدرنال هستند، درحالي كه آندروژنها ١٩ كربن دارند ). كورتيكواستروئيدها براي فعاليت بيولوژيكي شان به دو دسته “گلوكوكورتيكوئيد” و “مينرالوكورتيكوئيد” تقسيم مي شوند.سندرم كوشينگ همچني ن از راه افزايش توليد كورتيزول داخلي از چندطريق ايجاد مي شود.١ توليد توسط تومورهاي خوش خيم يا بدخيم قشر آدرنال 2-افزايش ترشح هيپوفيزي 3ACTH -توليد اكتوپيكACTHتوسط تومورهاي غيرهيپوفيزي كه اغلب آنها بدخيم مي باشند.

25%از بيماران داراي سندرم كوشينگ اندوژنوس ، داراي تومورهاي قشر آدرنال هستند . آدنوم هاي خوش خيم كه معمولاً تكي هستند باعث مي شوند كه كورتكس طبيعي آدرنال ، آتروفي شود . كارسينوماهاي قشر آدرنال كه شيوع كمتري دارند تمايل به تهاجم به عروق خوني و متاستاز به كبد و ريه دارند . خيلي از سرطانها همراه كورتيزول آندروژن هم توليد مي كنند.بيماري كوشينگ هيپوفيزي60%از علل سندرم كوشينگ اندوژنوس را به خوداختصاص مي دهد و اغلب موارد خانمها را قبل از دوره يائسگي گرفتار مي سازد وعلت شايع آن آدنوماي هيپوفيزيACTH ترشح كننده است كه كمتر از بافت سالم هيپوفيز به فيدبك منفي توسط كوتيزول جواب مي دهد. چون علت بيماري دراغلب موارد اين تومو رها هستند و در ضمن فقط چند ميلي متر قطر دارند،در نتيجه فقط ١٣ ازاينها توسط MRI و CT.Scan مشخص مي شوند.

شايع ترين تومور در اين گروه كارسينوماي سلول كوچك ريه (.small cell ca)است . علل ديگر عبارتند از:”فئوكروموسيتوما”، تومورهاي سلولهاي جزاير پانكراس ، “كارسينوماي مدولاري تيروئيد”، “تومورهاي كارسينوئيد برونش ” و “كارسينوماي تيموس “. گزارشهاي معدودي هم از سندرم كوشينگ ناشي از تومورهاي ترشح كننده “فاكتورآزادكننده كورتيكوتروپين ” همچون “آدنوم هاي برونشيال ” موجود است .گاهي اوقات تظاهرات كلنيكي ، مشخص كننده علت افزايش كورتيزول مي باشد.كارسينوماي آدرنال در بيمارزن تغييرا ت جنس مذكر ايجاد م ي كند. بي مويي ناحيه تمپورال (Temporal Walding)كلفت شدن صدا، آتروفي پستان ، بزرگ شدن كليتوريس و هيپرتروفي عضلات از جمله اين تغييرات هستند50%از كارسينوماهاي قشر آدرنال در زمان تشخيص ، قابل لمس هستند. در موارد ترشح ACTHاكتوپيك ،بدخيمي ز مينه اي و شروع سريع هيپركورتيزوليسم ، به جاي چاقي مركزي اغلب ايجادلاغري مي نمايد. بعضي بيماران باACTH اكتوپيك ، عوارض متابوليك ناشي ازهيپركورتيزوليسم و هيپرآلدسترونيم مثل “هيپوكالمي “، “آلكالوز متابوليك ” و”هيپرگليسمي ” را بروز مي دهند.بسياري از بيماران دچار افزايش پيگمانتاسيون هستند.

– تستهاي بيماريابي :

سه راه براي بيماريابي اشخاص دچار هيپركورتيزوليسم وجوددارد : ١ اندازه گيري كورتيزول آزاد ترشح شده در ادرار ٢٤ سا عته كه حساسترين واختصاصي ترين روش است . افراد بالغ به طور١٢٥mg/day كورتيزول آزاد و متابوليزه نشده دفع مي كنند، اما تقريباً تمام بيماران با سندرم  نرمال كمتر ازكوشينگ بيشتر ازاين مقدار دفع مي كنند.٢ تست مهار دگزامتازون در طول شب كه يك روش آسان اما با دقت كمتري است .دگزامتازون يك گلوكوكورتيكوئيد صناعي قوي است كه به طور نرمال1mg دگزامتازون را قبل خواب دريافت كند، در ساعت ٨ صبح روز بعد سطح كورتيزول پلاسمايي كمتر از٥mg/خواهد داشت و بيماران دچار كوشينگ كورتيزول بالاتر از١٠mg/dl خواهند داشت . جواب مثبت كاذب را دروجود چاقي ، استرس ، الكل و افسردگي خواهيم داشت . همچني ن در مصرف داروي “دي فنيل هيدانتوئين “به علت بالا رفتن متابوليسم دگزامتازون يا در مصرف استروژن و حاملگي به علت زياد شدن گلوبولين باندشونده با دگزامتازون جواب به صورت كاذب ، مثبت خواهد شد.

٣ وقتي سطح كورتيزول آزاد ادرار بالا و يا تست مهار دگزامتازون در شب غيرطبيعي باشد كه براي اثبات هيپركورتيزوليسم بايد تست مهار دگزامتازون با دوز پايين انجام داد. ابتدا براي تعيين كورتيزول آزاد ادرار،يك نمونه پايه ادرار ٢٤ ساعته جمع آوري مي شود. در پايان جمع آوري ، بيمار هر ٦ ساعت ٠/٥ميلي گرم دگزامتازون مي گيرد. در طي دومين روز كه بيمار دگزامتازون دريافت مي كند مجدداًنمونه ٢٤ ساعته ديگري جمع آوري مي گردد. در افراد طبيعي كورتيزول آزاد ادرار به٢٥ تقليل مي يابد و در بيماران با سندرم كوشينگ اندوژنوس ، كورتيزول آزادادرار بالاتر از اين خواهد بود.تأييد هيپركورتيزوليس م و يافتن علت آن يكي از وظايف سخت در اندوكرينولوژي باليني است . يافته هاي آزمايشگاهي به دو علت ممكن است گمراه كننده باشند :اول اينكه استرسهاي مزمن مثل افسردگي و مصرف زياد ا لكل مي تواند باعث افزايش توليد كورتيزول و مقاومت نسبي آن به مهار شدن گردد و فقط بعداز عادي شدن اين شرايط مي توان مطالعات آزمايشگاهي را براي تشخيص تكرار كرد . دوم اينكه تومورهايي كه سبب هيپركورتيزوليسم مي شوند فقط بعضي مواقع ترشح فع ال دارند (توليد هورمون دوره اي ) و بنابراين مي توانند باعث منفي كاذب شدن متناوب نتايج آزمايشات گردند.

تشخيص اتيولوژيك : اگر در شرح حال بيماري ، استفاده از كورتيكواسترو ئيدهاي اگزوژنوس رد شود سه علت زمينه اي وجود دارد كه مي تواند به وسيله تركيبي از “تست مهاري دگزامتازون با دوز بالا”، “اندازه گيري “تصويربرداري ” تشخيص داده شوند. اين علل عبارتند از : تومورهاي قشر غده فوق كليوي ،آدنوماهاي هيپوفيزتوليدكننده “ACTHو توليد اكتوپيك “ACTH به وسيله تومورهاي غيرهيپوفيزي.دوزهاي زياد گلوكورتيكوئيدها، آدنوم هاي هيپوفيزي ترشح كننده ACTHرا مهارمي كنند، اما نمي توانند تومورهاي قشر غده فوق كليوي -كه كورتيزول ترشح مي كنند -را مهار نم ايند؛ و تومورهاي اكتوپيك مترشحه ACTHفقط گاهي مهار مي شوند. دومورد اخير، هورمون را به طور مستقل توليد مي كنند . بنابراين تست مهاري دگزامتازون با دوز بالا مي تواند به تشخيص بيماري كوشينگ هيپوفيزي از دو نوع ديگر سندرم كوشينگ كمك كند.اين تست با جمع آوري كورتيزول آزاد ادرار ٢٤ ساعته شروع مي شود. سپس به مدت ٢ روز هر ٦ ساعت2mg دگزامتازون به بيماران داده مي شود و در اين مدت هم نمونه ادرار ٢٤ ساعته جمع آوري مي شود . اگر در طول روز دوم ، ميزان كورتيزول و يا متابوليتهاي آن(كورتيزول آزاد ادرار ).هيدروكسي استروئيد  كمتر از ٥٠ % سطح كنترل باشد، ترشح كورتيزول قابل مهاراست و بيمار احتمالاً يك تومور هيپوفيزي مترشحهACTHدارد . اگر دگزامتازون نتواندهيپركورتيزوليسم را مهار كند، احتمالاً بيماردچار يك تومور اكتوپيك مترشحهACTHيا تومور آدرنوكورتيكال ترشح كننده كورتيزول مي باشد . اين دوضايعه را هم مي توان با اندازه گيريACTH سطح پلاسما افتراق داد، به طوريكه در بيماران باتومورهاي آدرنوكورتيكال معمولاًACTHپايين است ، اما در بيماران با سندرم اكتوپيك مترشحهACTHسطحACTHبالا است .

يك راه ساده تر اما با دقت كمتر در افتراق تومورهاي هيپوفيز از دو نوع ديگر، تست مهاري دگزامتازون با دوز بالا در طول شب است.در روز اول كورتيزول سرم بين ساعت ٨ و ٩ صبح اندازه گيري مي شود . بين ساعت ١١ و ١٢ شب بيمار ٨ ميلي گرم دگزامتازون دريافت مي كند. صبح روز بعد مجدداً بين ساعت ٨ و ٩ كورتيزول سرم اندازه گيري مي شود. تفسير اي ن تست مثل تست با دوز بالاي طولاني تر كه درپاراگراف قبل توضيح داده شد، مي باشد.CT. Scanغدد آدرنال ، تومورهاي كورتكس آدرنال را نشان مي دهد. همچنين سينه و شكم ، تومورهاي اكتوپيك ترشح كنندهACTHرا نشان مي دهد. اكثرتومورهاي هيپوفيزي مترشحهACTHبه حدي كوچكند كه قابل مشاهده نيستند . ازآنجايي كه بسياري مردم داراي نئوپلاسمهاي هيپوفيز و آدرنال غيرترشحي هستند، بايدبرنامه هاي تصويربرداري تا كامل شدن تستهاي خوني به تعويق بيفتد.

افتراق ميان محل توليدACTHاكتوپيك و هيپوفيزي سخت مي باشد. مثلاًتومورهاي كارسينوئيد برونكيال ممكنست كوچك باشند و با دگزامتازون مهار شوند .اگر يافته هاي كلنيكي و آزمايشگاهي همخواني نداشتند-همان گونه كه گاهي اتفا قمي افتد- پزشك مي تواند براي تأييد بيماري كوشينگ هيپوفيزي به “استانداردطلايي “آن مراجعه كند كه عبارتند از : اندازه گيري ميزانACTHدر دو سينوس پتروزال تحتاني كه جريان خون وريدي را از هر نيمه هيپوفيز حمل مي كنند و وجود تفاو ت عمده بين غلظتACTHدر خون وريدي و خون سينوس پتروزال ، وجود يك آدنوم هيپوفيزي راثابت مي كند. به علاوه تفاو ت غلظت در دو طرف سينوس پتروزال مي تواند براي جراح اعصاب ، راهنمايي كننده وجود تومور در يك طرف هيپوفيز باشد. بيشتر بيماران بابيماري كوشينگ هيپوفيزي يك افزايش واضح درACTHدارند درحالي كه در سندرمACTHاكتوپيك ،افزايش خفيف ديده مي شود.

– درمان :.سندرم كوشينگ ناشي ازآدنوم كورتكس آدرنال با آدرنالكتومي يك طرفه به طورموفقيت آميز درمان مي شود. سندرم كوشينگ ناشي از
آدنومهاي آدرنال ، قبل از عمل ويا وقتي كه جراحي كنترانديكاسيون دارد، مي تواند به وسيله مهار كننده هاي سنتزاستروئيدهاي آدرنال مثل “متي راپون بهبود يابد . كارسينوم هاي كورتكس آدرنال درصورت امكان با جراحي برداشته مي شوند، اما وقتي ضايعه غيرقابل جراحي باشد هيپركورتيزوليسم رامي توان تا حدي با مهاركننده هاي سنتزاستروئيدهاي آدرنال از قبيل آمينوگلوتتاميد و كتوكونازول كنترل نمود . عامل سيتوتوكسيك “ميتوتان مي تواندپيشرفت بعضي ازكارسينومهاي كورتكس آدرنال را كنترل كند.

در بيماران با سندرمACTHاكتوپيك ، درمان انتخابي ، جراحي و برداشتن توموراست . در مواردي كه تومور غيرقابل جراحي است ، اشعه درماني و شيمي درماني ممكن است مفيد باشد. در بيماراني كه عوارض متابوليكي سندرمACTHاكتوپيك دارند بايدوضعيت هيپوگلسيمي كنترل شود، پتاسيم جايگزين گردد،آلدسترون بلاك شود وتوليد كورتيكواستروئيد آدرنال با آمينوگلوتتاميد يا “كتوكونازول ” كنترل شود.

غدد هاریسون

(تعداد کل بازدید 3 بار ، 1 بازدید امروز)

دیدگاهتان را بنویسید

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید