اصطلاح هیپرکلسمی به کلسیم زیاد در خون اشاره دارد. از نظر برخی علت هیپرکلسمی، فعالیت بیش از حد غده پاراتیروئید، داروهای خاص، ویتامین D بیش از حد یا شرایط بهداشتی خاص از جمله سرطان است.(افزایش کلسیم-علائم افزایش کلسیم-ضعف عضلات اسکلتی-هیپرپاراتیروییدی )
هیپرکلسمی
علائم و نشانه‌ها
هیپرکلسمی (Hypercalcemia) موجب علائم و نشانه‌های زیر می‌شود:
- ضعف عضلات اسکلتی
- یبوست و ایلئوس
- بی‌حالی، کنفوزیون یا کوما
- کاهش GFR از طریق تنگ کردن آرتریول آوران
- دیابت بیمزه نفروژنیک
- نفروکلسینوز، نفریت انترستیسیل یا نفرولیتیاز
- کوتاه شدن فاصله QT
علامت‌دار بودن بالا بودن کلسیم به عوامل زیر بستگی دارد:
- سطح کلسیم سرم
- سرعت افزایش کلسیم
- وضعیت سلامتی و سن بیمار
معمولاً کلسیم سرمی بیش از mg/dL13 علامت‌دار است ولی در مواردی که کلسیم به آهستگی افزایش یابد یا در کودکی که به دلیل بی‌حرکتی دچار هیپرکلسمی شده است، ممکن است کلسیم سرمی mg/dL15 بدون علامت باشد.
افزایش کلسیم-علائم افزایش کلسیم-ضعف عضلات اسکلتی-هیپرپاراتیروییدی
پاتوفیزیولوژی
برخی علل هیپرکلسمی عبارتند از:
- بالا بودن کلسیم ناشی از بدخیمی
- هیپرپاراتیروییدی اولیه و ثالثیه
- بالا بودن کلسیم هیپوکلسیوریک فامیلی
- اختلالات گرانولوماتو مانند سارکوییدوز
- سایر اختلالات آندوکرین مانند هیپرتیروییدی، فئوکروموسیتوم، نارسایی آدرنال و ویپوما
- مسمومیت با ویتامین D یا ویتامین A
- علل دارویی مانند تیازیدها، لیتیوم، آمینوفیلین
- سندرم شیر قلیا (Milk alkali syndrome)
- بی‌حرکتی همراه با high bone turnover
- نارسایی کلیه
- تغذیه وریدی
- هیپرپروتئینمی مانند میلوما
- End stage liver disease
- مسمومیت با منگنز
بالا بودن کلسیم ناشی از بدخیمی
بدخیمی شایع‌ترین علت هیپرکلسمی در بیماران بستری در بیمارستان است. هیپرکلسمی معمولاً در مراحل انتهایی بیماری و در تومورهای بزرگ ایجاد می‌شود، ولی در موارد نادری مانند تومور کارسینویید یا تومورهای سلول جزیره‌ای (islet cell tumors) ممکن است تومورهای کوچک موجب هیپرکلسمی شوند.
شایع‌ترین بدخیمی‌هایی که موجب هیپرکلسمی می‌شوند، عبارتند از:
- سرطان پستان
- سرطان کلیه
- سرطان سنگفرشی
- سرطان تخمدان
- میلوم مولتیپل
- لنفوم
ترشح پروتئین شبیه (PTHrP) PTH شایع‌ترین مکانیسم ایجاد هیپرکلسمی ناشی از بدخیمی است و علل کلاسیک آن عبارتند از:
- کارسینوم‌های سنگفرشی در حنجره، ریه، سرویکس و مری
- کارسینوم کلیه
- کارسینوم تخمدان
- کارسینوم پستان
در این موارد، هیپرکلسمی همراه با هیپوفسفاتمی و سطح پایین PTH و 1.25(OH)2D می‌باشد. اگر رزکسیون یا تخریب تومور امکان‌پذیر باشد، هیپوکلسمی برطرف می‌شود.
متاستازهای استئولیتیک دومین علت بالا بودن کلسیم ناشی از بدخیمی هستند. سرطان پستان و بدخیمی‌های هماتولوژیک مانند میلوم مولتیپل، لوسمی یا لنفوم از علل شایع این نوع هیپرکلسمی می‌باشند.
ترشح 1.25 (OH)2D توسط لنفوم و دیس ژرمینوم سومین مکانیسم هیپرکلسمی ناشی از بدخیمی است.
هیپرپاراتیروییدی اولیه و ثالثیه
هیپرپاراتیروییدی اولیه شایع‌ترین علت بالا بودن کلسیم در بیماران سرپایی است. هیپرپاراتیروییدی اولیه و بدخیمی در مجموع 90 درصد علل هیپرکلسمی را شامل می‌شوند.
هیپرکلسمی هیپوکلسیوریک فامیلی (Familial hypocalciuric hypercalcemia) دارای توارث اتوزومال غالب است و به آن هیپرکلسمی خوش‌خیم فامیلی (familial benign hypercalcemia) نیز می‌گویند. در این افراد، غدد پاراتیرویید سطح کلسیم را در مقادیر بالاتری، معمولاً بین 11 تا 12 میلی‌گرم در دسی‌لیتر تنظیم می‌کنند. این تشخیص در مواردی مطرح می‌شود که بالا بودن کلسیم بدون علامت است و موارد مشابهی در سایر افراد خانواده یافت می‌شود.هیپرکلسمی هیپوکلسیوریک فامیلی با هیپرپاراتیروییدی اولیه متفاوت است.
هیپرکلسمی دارویی
مصرف داروهای زیر ممکن است موجب بالا رفتن کلسیم شود:
- دیورتیک‌های تیازیدی
- لیتیوم
- آمینوفیلین یا تئوفیلین
- ویتامین D
- ویتامین A
- فوسکارنت (Foscarnet)
- استروژن یا تاموکسیفن در سرطان پستان با متاستازهای وسیع استخوانی (estrogen flare)
افزایش کلسیم-علائم افزایش کلسیم-ضعف عضلات اسکلتی-هیپرپاراتیروییدی
نارسایی کلیه
نارسایی کلیه از طریق کاهش 1.25 (OH)2D و افزایش سطح سرمی فسفات موجب هیپوکلسمی می‌شود، ولی گاهی مصرف بیش از حد آنتی‌اسید یا ویتامین D فعال منجر به افزایش کلسیم می‌گردد.
هیپرپروتئینمی
حدود 50 درصد کلسیم خون به آلبومین و سایر پروتئین‌ها متصل می‌شود، بنابراین افزایش پروتئین خون موجب افزایش میزان توتال کلسیم خون می‌گردد، درحالی‌که سطح کلسیم یونیزه طبیعی است. در این موارد، تظاهرات بالینی و الکتروکاردیوگرافیک هیپرکلسمی یافت نمی‌شود و بیمار هیپرکلسیوری ندارد. در این بیماران نباید هیپرکلسمی درمان گردد، زیرا موجب بروز علائم و نشانه‌های هیپوکلسمی مانند پاراستزی، تتانی و تشنج می‌شود.
درمان بالا بودن کلسیم
تمام موارد نیاز به درمان نیست. موارد خفیف هیپرپاراتیروییدی اولیه با مقادیر مرزی کلسیم سرم و فاقد عوارض تحت‌نظر گرفته می‌شوند. هیپرکلسمی هیپوکلسیوریک فامیلی نیاز به درمان ندارد.
برای درمان ،باید اختلال زمینه‌ای برطرف گردد. بالا بودن کلسیم ناشی از سارکوییدوز و لنفوم‌های تولیدکننده 1.25 (OH)2D با محدود کردن کلسیم و ویتامین D در رژیم غذایی درمان می‌شود.
بالا بودن کلسیم ناشی از کاهش حجم و کاهش عملکرد کلیه با تجویز سالین و دیورتیک لوپ درمان می‌گردد. در این مومارد، دیورتیک لوپ تنها پس از اصلاح کاهش حجم تجویز می‌شود.
بالا بودن کلسیم ناشی از متاستازهای استئولیتیک یا بی‌حرکتی با تجویز بیس فسفونات‌ها مانند Pamideonate یا Zolendronate درمان می‌گردد.
بالا بودن کلسیم ناشی از هیپرپاراتیروییدی اولیه با پاراتیروییدکتومی درمان می‌شود، ولی اگر جراحی امکان‌پذیر نباشد، Cinacalcet یا بیس فسفونات تجویز می‌گردد.
افزایش کلسیم-علائم افزایش کلسیم-ضعف عضلات اسکلتی-هیپرپاراتیروییدی
