انواع شکستگی ها

 مهم‌ترین علائم بالینی شکستگی درد است. ولی لزوما شکستگی همیشه با درد همراه نیست. مثلا Stress fracture یا شکستگی استئوپروتیک. استئوپروز یا پوکی استخوان باعث کاهش تراکم و استحکام توده های استخوانی میشود. نهایتا این نرمی بافت باعث شکستگی های پی در پی ناگهانی میشود که معمولا با درد همراه نیستند. بجز درد، شکستگی میتواند علائم دیگری نیز داشته باشد که درباره آنها در ادامه صحبت خواهیم کرد.(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

علائم تشخیص شکستگی استخوان

از جمله نشانه های وجود شکستگی میتوان محدودیت حرکتی عضو به دنبال شکستگی،  دفورمیتی، Attitude یا فرم نشستن بیمار و  Crepitation یا صدای ترق‌توروق و خش خش غضروف یا استخوان است که بسیاری از آنها را میتوان بدون استفاده از دستگاههای تصویر برداری بیمارستانی تشخیص داد. درباره این علائم در ادامه بیشتر بخوانید.

محدودیت حرکتی عضو به دنبال شکستگی

به جز در شکستگی Grad I گردن فمور، شکستگی‌اسکافوئید مچ دست و استخوان تالوس در شکستگی مچ دست، مچ دست را گچ می‌گیریم و در شکستگی تالوس، نیز آتل یا گچ کوتاه می‌گیریم.

توجه: بهترین گرافی در شکستگی گردن فمور: x ray رخ هیپ در حالت full internal Rotation است.

دفورمیتی

در شکستگی‌همراه با جابجایی فرم عضو به هم می‌خورد. معروف‌ترین و شایع‌ترین دفورمیتی در رفتگی لگن است و اندام تحتانی در حالت Internal Rotation قرار می‌گیرد و کوتاهی اندام دیده می‌شود (دررفتگی لگن بیشتر به صورت خلفی است). برخلاف دررفتگی لگن، شکستگی اطراف هیپ در External Rotation است.

سؤال رایج درباره دفورمیتی شکستگی

آیا می‌شود شکستگی‌رخ بدهد و اندام برعکس حالتی که باید باشد، قرار بگیرد؟ بله، اگر شکستگی هیپ و در رفتگی لگن با هم همراه باشند، همدیگر را خنثی می‌کنند. بنابراین اصلی‌ترین محل Miss شدن در رفتگی لگن به دنبال مولتیپل تروماست که در رفتگی لگن با شکستگی ران توأم است. و باید حتماً از بالاتر و پایین‌تر از شکستگی هم گرافی انجام داد.

توجه: دفورمیتی‌ها اگر با هم همراه باشند، طبق حالتی که انتظار ماست، قرار نمی‌گیرند و در ضمن بعداز ۸-۶ ساعت گذشت زمان از شکستگی درد از بین می‌رود.

Attitude یا فرم نشستن

پوزیشنی که فرد هنگام شکستگی به خود می‌گیرد، مثلاً در شکستگی‌کلاویکول، بیمار با دست دیگر، ساعد دست شکسته‌اش را نگه می‌دارد. برخی از رفتارهای بدن در هنگام آسیب دیدگی کاملا غی ارادی و غریزی است. به همین دلیل است که میتوان در هنگام بیماری یا آسیب دیدگی از علائی مثل طریقه نشستن فرد یا فرم نگه داشتن دست محل شکستگی را تشخیص داد.

Crepitation یا صدای مفاصل

که برحسب تصادف در معاینه به دست می‌آید و پزشک به دنبال آن نمی‌گردد. چون ایجاد آن دردناک است و با درد، شوک، تشدید خونریزی و صدمه عروق (ناشی از لبه‌های تیز شکستگی) همراه است.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

اقدامات بعد از تشخیص شکستگی استخوان

مهم‌ترین مسئله در شکستگی که باید دنبال آن بگردیم، وجود یا عدم وجود Neurovasculation است که باید حتماً در پرونده بیمار ثبت شود. آسیب عصبی که به دنبال شکستگی و در رفتگی حاد به وجود می‌آید(Neuropraxia) نامیده می‌شود. در آسیب عصب سیاتیک یک ماه باید صبر کنیم تا برگشت پیدا کند و در آسیب اعصاب اندام‌های فوقانی ۵/۱ ماه باید صبر کنیم. آسیب عصب به دنبال دخالت پزشک (فرآیند جااندازی) معمولاً به صورت پارگی و گیرافتادگی عصب است و باید Explore شود؛ و اگر قبل از معاینه ندانیم، ۲ روند اشتباه ممکن است به وجودبیاید.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

روندهای اشتباه بعد از تشخیص Neuropraxia در شکستگی

•  از دست دادن زمان: ممکن است تشخیص ضایعه Neuropraxia در پرونده ثبت شود و زمان از دست برود که در این حالت، عصب نکروزه شده و از بین می‌رود.
• عمل جراحی بی‌دلیل: با تشخیص این که عصب به دنبال جااندازی صدمه دیده، اشتباهاً explore می‌کنیم و یک عمل جراحی بی‌دلیل را به بیمار تحمیل می‌کنیم.
• از آسیب نروواسکولار مهم‌تر آسیب شریان است. کنترل نبض Dorsalis pedis یا posterior نبض Radial در شکستگی‌ها مهم است. به‌خصوص در شکستگی نزدیک آرنج و زانو.

توجه: آسیب نروواسکولار در رفتگی‌ها بیشتر از شکستگی‌ها است.

چه موقع از بیمار گرافی گردن بگیریم

برای هر بیماری‌که مولتیپل تروما می‌باشد‌و هوشیاری کمی دارد، باید گردن بی‌حرکت شود و یک X.Ray گردنی در حضور خود ما گرفته شود و برای دادن پوزیشن latral در X-Ray گردنی، کل بدن را باید با هم حرکت بدهیم. پس در بیماران X-Ray, M.T گردنی در حالت latral، CXR و گرافی لگن باید انجام شود و باید فرض را بر شکستگی گردن بگذاریم تا خلاف آن ثابت شود.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

انواع شکستگی و مراقبت های آن

شکستگی بسته، شکستگی باز، شکستگی و دررفتگی و شکستگی گردن فمور، شکستگی ساب تروک، شکستگی شفت فمور ، شکستگی سوپراکندیلار فمور، شکستگی شفت فمور، شکستگی ساق پا، شکستگی مچ پا و یا پاشنه پا  دسته بندی های کلی از شکستگی هستند که بدون در نظر گرفتن محل وقوع شکستگی استخوان و صرفا بر اساس علائم بالینی آن مشخص میشود. هر نوع از این شکستگی ها دارای اقدامات مراقبتی مجزایی هستند که در ادامه دباره آنها توضیح میدهیم.

شکستگی بسته استخوان

در مراقبت از شکستگی بسته، آتل‌گیری بسیار حائز اهمیت است. زیرا باعث جلوگیری از تشدید درد، کاهش صدمه ناشی از حرکات ، کاهش تورم و تاول و کاهش آمبولی چربی می‌شود. همچنین از آنجا که هنوز برای پیشگیری از آمبولی چربی هیچ دارویی نداریم؛ فقط باید عضو بی‌حرکت شود تا بتوان از آن جلوگیری کرد.

برخی متخصصان به دلیل این که بیمار مستعد سندرم کمپارتمان است، با تسکین درد مخالفند! البته این درست نیست. چون در اورژانس می‌توان مرتباً بیمار را چک کرد. بنابراین تسکین درد، از ضروریات درمان ماست و با کمپرس یخ می‌توانیم از ابعاد سندرم کمپارتمان جلوگیری کرد.

شکستگی باز استخوان

به هنگام مراقبت، در هیچ صورتی روی زخم نباید باز باشد. زخم را باید در اورژانس شستشو داد. به این ترتیب که یک گاز استریل روی زخم گذاشته و اطراف آن را شیو می‌کنیم و بعد با نرمال سالین آن را شستشو می‌دهیم. درباره نکات ضد عفونی و پانسمان زخم بخوانید. شستشوی زخم در ۲ ساعت اول شکستگی از Colonization باکتری‌ها جلوگیری می‌کند. همچنین دادن دارو های آنتی‌بیوتیک نیز برای بیمار ضروری است.

توجه: قبل از هرکاری باید با سواپ از محل زخم نمونه‌برداری کرد. چون ممکن است باکتری در آن باشد.

شکستگی و در رفتگی هیپ

شایع‌ترین حالت شکستگی و دررفتگی هیپ خلفی است و در ۱۴% موارد با آسیب عصب سیاتیک همراه است. در حالی که در رفتگی شانه قدامی است. اگر بیمار به دنبال ترومای شدید مراجعه کرده و احتمالاً با آسیب لگنی و شکمی و یا سایر شکستگی‌ها همراه است و پای بیمار حالت کوتاهی Internal Rotation و shortening دارد. دررفتگی قدامی و سانترال فراوانی کمتری دارد.برای تشخیص این مدل شکستگی میتوان ز دستگاه تصویر برداری x-Ray نیز استفاده کرد.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

تشخیص شکستگی و در رفتگی هیپ با x-Ray

درمان این مدل شکستگی پس از تشخیص جا اندازی و گذاشتن کشش، اگر همراه با آسیب عصب سیاتیک باشد، یک ماه صبر می‌کنیم تا آسیب سیاتیک برطرف شود و در آن مدت EMG و NCV می‌کنیم. دربیماری‌که علاوه بر دررفتگی، شکستگی نیز دارد، بعداز جا اندازی، ۶-۳ هفته باید کشش بگذاریم. اگر همراه با شکستگی استابولوم بود، کشش Skeletal می‌گذاریم و گرنه، از کشش پوستی استفاده می‌کنیم.

توجه: مفصل هیپ را در جااندازی هیپ معاینه می‌کنیم. ۹۰-۰ درجه؛ اگر مفصل بعد از جااندازی در نرفت، مفصل stable است و نیاز به عمل جراحی ندارد.

شکستگی گردن فمور

شکستگی گردن ران یکی از شکستگی‌های مهم است و در بالای سن ۶۰ سالگی به دنبال استئوپروز دیده می‌شود. درافراد جوان شکستگی ساب تروک به دنبال مولتیپل تروما، متازتاز یا شکستگی پاتولوژیک و در افراد جوان شکستگی ساب تروک به دنبال مولتیپل تروما، متازتاز یا شکستگی پاتولوژیک و در افراد بالای ۷۵ سال بیشتر شکستگی اینترتروک دیده می‌شود.

تمام شکستگی‌های اندام تحتانی همراه با External Rotation است و پای فرد کوتاه می‌شود.

بهترین view در شکستگی گردن فمور Full Internal Rotation است که باید به همراه بیمار بگوییم، هنگام گرفتن گرافی پای بیمار را به طرف داخل بچرخاند. که این عمل همراه با درد است و باید قبل از آن مسکن بزنیم.

طبقه‌بندی و درمان شکستگی‌های گردن فمور برطبق گایدنر

شکستگی‌های گردن فمور برطبق گایدنر به چهار دسته تقسیم میشوند.

• None Displace
• Displace
•  Partial Displace
• Complete Displace

در درمان شکستگی‌های گردن هرچه زمان عمل جراحی به تأخیر افتد شانس نکروز سر فمور بیشتر می‌شود و ممکن است به پروتز منجر شود و Reduction کامل بسیار مهم است؛ چون سبب جوش خوردن کامل و جلوگیری از نکروز می‌شود. هرچه سن بیمار نسبت به امید زندگی معمول مردم نزدیک باشد (مثلاً اگر ۷۰ سال امید زندگی باشد، و بیمار در ۶۸ سالگی مراجعه کند) از همان ابتدا پروتز می‌گذاریم. ایراد پروتز زمانی است که بیمار نمی‌تواند آن را تحمل کند و باید پروتز تعویض شود.

در ایران از سن ۶۵ سالگی به بالا از ابتدا پروتز می‌گذاریم.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

عوارض شکستگی استخوان

یک‌سری عوارض و مشکلات بالقوه با هر شکستگی همراه می‌باشد که بیمار باید از ابتدا آنها را بداند. مثلاً در موارد شکستگی‌ گردن فمور شانس جوش نخوردن (nonunion) وجود دارد. (علیر‎غم درمان کافی صحیح و به موقع).

شکستگی انیترتروک (بین تروکانتر بزرگ و کوچک) این شکستگی شانس جوش نخوردن را برخلاف شکستگی گردن فمور ندارد. در افراد بالای ۷۰ سالگی این شکستگی به دنبال ترومای خفیف دیده می‌شود؛ و اکیموز وسیع پشت ران اینها به وجود می‌آید.

درمان این عارضه جراحی است. بدون جراحی ۳۴% مورتالیتی دارند و اکثر آنها بیماری‌های قلبی و داخلی دارند که در بیهوش کردن آنها مشکل داریم. اگر جراحی کنیم، ۱۷% مورتالیتی دارند و باید حتماً جراحی کنیم، وگرنه دچار بدسور، عفونت ریه، آمبولی ریه و DVT می‌شوند. در اورژانس برای این بیماران کشش پوستی می‌گذاریم و عضو را بی‌حرکت می‌کنیم. و علایم حیاتی را stable می‌کنیم.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

شکستگی ساب تروک

این شکستگی به دنبال تروماهای ماژور و در جوانان به وجود می‌آید . بنابراین ضایعات همراه آن مهم است. اقدامات لازم بعد از تشخیص این شکستگی، درخواست خون و  stable کردن بیمار است. تا زمانی که از نظر صدمات دیگر مثل صدمات شکمی راحت نشدیم، بیمار را نباید رها کنیم. اکثر این بیماران پارگی طحال نیز دارند. در ضمن جوش نخوردن در این گروه بسیار بالاست.

درمان در هردونوع این شکستگی‌ها استفاده از (Dinamic .Hipus.striae)DHS می‌باشد. که استریایی را داخل شکستگی گردن فمور و قسمتی که از آن جداشده می‌گذارند.

شکستگی شفت فمور

احتمال شکستگی در هر سه ثلث فمور با هم برابر است. مهم‌ترین مسأله همراهی آن با دررفتگی است. درمان شکستگی شفت فمور درشکستگی باز و ساق پا درمان، جااندازی و گچ‌گیری است. در شکستگی ساعد و ران،درمان بستگی به سن بیمار دارد. در شکستگی ساعد بالای ۱۲ سال حتی اگر در ظاهر مشکلی نداشت، جراحی می‌کنیم و در شکستگی ران بالای ۱۵ سال جراحی می‌کنیم.

در کمتر از این سنین، در صورت ترومای مغز، تشنج، مولتیپل تروما، جثة بزرگ و عدم توانایی گذاشتن کشش می‌توان بیمار را جراحی کرد. در دوران شیرخوارگی (۲-۰سال) درمان جااندازی و گچ اسپایکا می‌باشد. در شیرخوارگی در تمام شکستگی‌های بلند باید child abuse رادرنظر داشته باشیم که راه تشخیص عبارت است از: وجود ضایعات همراه با اکیموز، شکستگی در چند استخوان بلند که به طور متناوب آسیب دیده باشند.

در ۱۰-۲ سالگی درمان شکستگی ران ابتدا گذاشتن کشش و جااندازی توسط همان کشش است. یکی از مشکلاتی که بیماران پس از درمان شکستگی‌ها با آن مراجعه می‌کنند، مسئله Angulation است که تا حدی قابل قبول است. درساق پا در بالغین ۵ درجه زاویه و الگوس واروس و در محور قدام به خلف تا ۱۰ درجه زاویه قابل قبول است.

در معاینه پروکسیمال و دیستال شکستگی، محور دوطرف را می‌کشیم تا ۵ درجه زاویه به طرفین نرمال است و در گرافی لترال هم در قدام به خلف ۱۰درجه زاویه قابل قبول است. در شکستگی باز و در نوزادان angulation تا ۹۰ درجه نرمال است و جااندازی نمی‌کنیم. در شکستگی‌های اندام فوقانی shortening تا ۴ سانتی‌متر نرمال است. در شکستگی ران در شیرخوار angulation تا ۳۰-۱۵ درجه قابل قبول است و بدن نوزاد خودش آن را Remodel می‌کند.

توجه: در بالای ۱۰ سال در شکستگی ران کشش می‌گذاریم. چون بچه تحمل گچ اسپایکا را ندارد.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

چرا شکستگی ران را سریع عمل نمی‌کنیم

جراحی ران در کودک ۱۲-۱۰ ساله به دلیل اسکلت کوچک بدن راحت‌تر است ولی به دلیل آسیب صفحه رشد نمی‌توان از کونچر استفاده کرد و جراحی باعث overgrow پای جراحی شده می‌شود. در بالای ۱۵ سال نیز گروهی به جراحی فوری و گروهی به جراحی تأخیری (بعداز جذب هماتوم و تورم) عقیده دارند.

شکستگی سوپراکندیلار فمور

مواردی که باید مدنظر داشته باشیم، عبارتنداز: ۱-آسیب‌نروواسکولار ۲-خشک‌شدگی stiffness در همه شکستگی‌های نزدیک مفصل یا داخل مفصلی خشک شدگی را باید درنظر داشته باشیم. چون نیاز به فیزیوتراپی طولانی‌مدت دارد. قطعه دیستال سوپراکندیلار وقتی می‌شکند، مقداری به جلو می‌آید و درمان آن با Fixation است و باید بیمار از نظر نرو و اسکولار چک شود. علاوه بر این، می‌توان از کشش هم استفاده کرد.

شکستگی کشکک (پاتلا)

که بیمار یا ورزشکار است که به دنبال فوتبال و ضربه به زانو صدمه دیده است. که اگر در گرافی لترال بیشتر از ۳ میلی‌متر جداشدگی در گرافی AP بیشتر از ۴ میلی‌متر جابجایی دیده شود و یا قدرت Extension پا از بین رفته باشد. جراحی می‌کنیم. وگرنه آتل می‌گیریم تا تورم پا کاهش یابد و بعد گچ سیلندر می‌گیریم. (شکستگی بسته پاتلا)

Fixation در شکستگی پاتلا باید rigid باشد و باید از Tension wiring استفاده کنیم. یعنی علاوه بر اینکه پین می‌گذاریم، دور تا دور آن را با wire می‌پیچانیم تا در هنگام فیزیوتراپی (برای جلوگیری از خشک شدگی و اختلال حرکات)، با باز و بسته کردن پا پینها باز نشود.

نوع دیگر شکستگی پاتلا

شکستگی باز است، یا combination (ساییدگی و خردشدگی) می‌باشد.دراورژانس اقدامات شامل برداشتن کشت، شستشو، آتل‌گیری، گرافی و تزریق مسکن است.

درمان شکستگی باز پاتلا اگر صدمه تا حدی شدید است، که کاملاً خرد شده، حتی اگر بیمار جوان است، جراحی می‌کنیم. اگر قطعه بزرگ دارد، آن را نگه می‌داریم و بقیه خرده‌ها را درمی‌آوریم و اگر قطعه بزرگی ندارد، مجبوریم کشکک را کاملاً‌خارج کنیم. که اگر فرد ورزشکار باشد، ۲۰% قدرت Extension پا از دست می‌رود و فرد در دویدن مشکل دارد؛ ولی اگر یک فرد عادی باشد، مشکل چندانی برای او پیش نخواهد آمد.

توجه: بعداز rigide fixation باید فیزیوتراپی را سریع شروع کرد.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

شکستگی ساق پا

ساق پا اصلی‌ترین استخوان بلند پاست که expose می‌باشد. استخوان ساق پا زیر پوست است و بسیار مستعد عفونت می‌باشد. بنابراین به این شکستگی ازنظر زخم و درمان زخم (شستشوی فراوان و پانسمان) باید بسیار اهمیت بدهیم.

درمان در شکستگی بسته ساق پا در هرسنی جااندازی و گچ‌گیری بلند است.

درمان در شکستگی بازساق پا و Grade II بازخم تمیز، گذاشتن کونچر است ولی بالاتر از G II باید از فیکساتورخارجی External Fixator استفاده کرد.

اگر شکستگی باز بود، و استخوان تیبیا و فی‌بولا با هم شکسته بود، از ابتدا جراحی می‌کنیم.

در شکستگی ساق پا، و سوپراکندیلار بازو، سندرم کمپارتمان مهم است و اگر تیبیا به تنهایی شکسته باشد، فرد بیشتر مستعد سندرم کمپارتمان است چون وقتی تیبیاوفی‌بولا با هم بشکنند خونریزی می‌تواند به سایر کمپارتمانها برود و فقط در یک غلاف نمی‌ماند و در نتیجه فشار روی عروق و اعصاب کمتر می‌شود و احتمال سندرم کمپارتمان کم است.

-در ۲۰% موارد دررفتگی زانو آسیب شریان پوپلیته‌‌آل داریم.

شکستگی مچ پا

به دنبال سقوط از ارتفاع و همراه با شکستگی پاشنه پا و قسمت مفصلی تیبیا در کنار تالوس دیده می‌شود و گاهی تالوس هم شکستگی دارد که با عمل جراحی استخوان را درست می‌کنیم؛ ولی وقتی غضروف آسیب دیده باشد، با جراحی نمی‌توان غضروف را ترمیم کرد و این بیماران سریعاً دچار آرتروز می‌شوند.

در بیماری‌که پاشنه پایش شکسته، باید به ستون فقرات هم توجه کنیم. چون همان تروما باعث Compression ستون فقرات می‌شود.

بنابراین کوچک‌ترین تندرنس ستون فقرات در شکستگی پاشنه پا باید work Up شود.

شایع ترین شکستگی مچ پا

شایع‌ترین شکستگی مچ پا، شکستگی مدیال مالئول می‌باشد که تیبیا در قسمت قوزک داخلی Expose می‌شود و فی‌بولا در لترال مالئول (قوزک خارجی) می‌شکند (شکستگی بای مالئولار) در گرافی استخوان تالوس، در وسط زیر استخوان تیبیا، بین دو تا قوزک قرار دارد و باید دقت کنیم. استخوان به طرف لترال غضروف جابه‌جا شده است یا نه؟ و مهم‌ترین مسئله Dislocation استخوان است که ممکن است Miss شود و نیاز به جااندازی و Fixation اورژانس دارد.

درمان شکستگی بالای مالئولار عمل جراحی است و باید هردو تا مالئول را Fix کرده و اگر استخوان تالوس در رفتگی یا جابجایی دارد، آن را در جای خودش قرار دهیم.

شکستگی پاشنه پا

در شکستگی پاشنه درمان Conservative است. اطراف پاشنه شدیداً اکیموز شده و خونریزی می‌کند و بیمار با تاول و هماتوم شدید مجدداً مراجعه می‌کند که باید با ویبریل پای بیمار درست بسته شده و آتل نسبتاً شل بگیریم و ۵-۳ روز بعد جهت Work Up مراجعه کند. مگر قسمتی که مفصل پاشنه با استخوان تالوس درگرافی نیم‌رخ به هم خورده است که زیر تلویزیون در اتاق عمل با گاید آن قسمت پاشنه را جا انداخته و با پین از بیرون فیکس می‌کنیم.

چرا جراحی open انجام نمی‌شود

چون فرد بسیار مستعد عفونت و استئومیلیت است. در ضایعه مچ پا جهت تشخیص گرافی AP و lat می‌گیریم که باید در محل تالوس دقت کنیم؛ چون بسیار مهم است. در صورت تردید گرافی oblique راست و چپ می‌گیریم.

ضایعه لیسفرانک در پا

مهم‌ترین مسأله در اورژانس که باید در گرافی پا به آن توجه کنیم، مفصل تارسومتاتارس است. اولین بار در جنگ‌های ناپلئون سوم، جراحی به نام لیسفرانک بوده است که می‌بیند سربازهایی که می‌خواهند سوار اسب شوند، پایشان در رکاب اسب گیر می‌کند و بدنشان می‌چرخد و بعد مچ پا و کف پا دچار تورم و تاول چرکی می‌شود که نهایتاً دچار sepsis و مرگ می‌شوند و او در هر سربازی که دچار این مشکل می‌شد، پا را قطع می‌کرد تا او نمیرد. بنابراین در اورژانس مهم‌ترین مسأله لمس شدن لیسفرانک است.

درنتیجه، اگر بیماری آمد با تابلوی چرخیدگی پا torsion یا افتادن شیء روی پا و یا Compression (خم شدن پا و افتادن بدن روی آن) و تورم زیادی در مچ و کف پا داشت ابتدا گرافی رخ و oblique پا می‌گیریم و بعد مفصل تارسومتاتارس را بررسی می‌کنیم. باید قسمت لترال کنوئید و قسمت مدیال کنوئید با قسمت مدیال متاتارس چهارم در یک لاین باشند و قسمت لترال متاتارس دوم بالترال کونئی‌فرم میدل در یک لاین، باشند. اگر در یک لاین نبودند Subluxation و لیسفرانک است و باید جااندازی شود و با عمل جراحی فیکس گردد وگرنه تا ابد ناتوان کننده است.

(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

شکستگی در انگشتان پا

سایر شکستگی‌ها در متاتارسها و انگشتان پا زیاد مهم نیست. چون تقریباً درمان آنها آتل‌گیری و کنسرواتیو است. مهم لیسفرانک است که باید آن را مدنظر داشته باشیم.

توجه: درمان در تمام شکستگی‌های بازو Hanging cath است. یعنی دست به گردن آویزان می‌شود و نیازی به rigid fixation ندارد و درمان کنسرواتیو است. مگر این که شکستگی باز باشد و یا عصب رادیال آسیب ببیند.

شکستگی کالیس

شایع‌ترین شکستگی اندامها می‌باشد و ۱ اینچ دیستال استخوان رادیوس به دنبال زمین‌خوردگی افراد مسن می‌شکند. درمان آن جااندازی و گچ‌گیری که در بالای ۶۰ سال گچ‌گیری زیر آرنج و در زیر ۶۰ سال، از بالای آرنج انجام می‌شود.

چه زمان عمل برای شکستگی انجام شود

زمانی که angulation بالای ۲۵ درجه و shortening بالای ۱ سانتی‌متر باشد و یا زمانی که شکستگی به گونه‌ایست که اگر جا نیاندازیم، دست کوتاه می‌شود و یا هردو دست با هم شکسته باشد، عمل می‌کنیم.

شکستگی سوپراکندیلار بازو

این شکستگی به دو دلیل بسیار مهم است.

•  آسیب شریان براکیال که منجر به آمپوتاسیون اندام می‌شود.
• سندرم کمپارتمان وایسکمی workman

بچه ۱۰-۴ ساله با دست‌باز به زمین می‌خورد که سوپر اکندیلار و دیستال هموروس می‌شکند. ولی در افراد بزرگ‌تر کالیس و مچ دست می‌شکند. وقتی قسمت سوپراکندیلار شکست، قسمت دیستال به طرف Posterior در رفته و به عقب برجستگی پیدا می‌کند.

در این افراد نبض رادیال را چک می‌کنیم.اگر نداشت، Capillary filling را چک کرده، و با طرف مقابل مقایسه می‌کنیم؛ اگر نداشت، بیمار را به اتاق عمل برده، سریعاً جااندازی می‌کنیم (باید جراح عروق هم داشته باشیم) و بعد در اتاق عمل صبر می‌کنیم؛ اگر نبض برگشت، مشکلی ندارد، ولی اگر برنگشت، یعنی شریان براکیال توسط قطعه تیز استخوان پاره شده و باید توسط جراح عروق explore شود.

درچه پوزیشنی آتل گرفته شود

در هر پوزیشنی که فرد مراجعه کرده؛ دست را در همان حالت گچ می‌گیریم. هرچه Flexion بیشتر باشد، تورم بیشتر و خطر حذف نبض و ایجاد اسکیمی بیشتر است.

استثناء: در شکستگی آرنج، آرنج را در زاویه ۹۰ درجه گچ می‌گیریم.

توجه داشته باشید اگر شریان براکیال پاره شده ولی Capillary filling وجود دارد. آیا باز هم سریعاً explore می‌کنیم؟ خیر، زیرا در بدن کودک، عروق جبرانی وجود دارد و مانع از بروز مشکل می‌شود.

بعداز عمل جراحی و جااندازی شکستگی سوپراکندیلار، دست را در حالت Flextion تا جایی که نبض قطع نمی‌شود، فیکس می‌کنیم. بعد از جااندازی یک شب بیمار را نگه می‌داریم و بیمار را از نظر ایسکمی workman چک می‌کنیم و ۵P را جستجو می‌کنیم. در صورت بروز کوچک‌ترین تغییری سریعاً فاشیاتومی انجام می‌شود(انواع شکستگی استخوان-شکستگی ساق پا-شکستگی مچ پا-شکستگی ران-علائم شکستگی استخوان)

نکات برخورد با انواع شکستگی

هرجا که هماتوم جلوی چشم ما بزرگ شد، باید آسیب عروق بزرگ را در ذهن داشته باشیم و این مسأله‌ای جدی می‌باشد و باید فوراً مهار شود. بنابراین در صورت نداشتن نبض محیطی به اضافه هماتوم فزاینده به دنبال در رفتگی زانو، شریان پوپلیته‌آل باید Explore شود و ۸-۶ ساعت اول Golden time ماست وگرنه اندام تحتانی را از دست می‌دهیم.

در هر در رفتگی زانو قبل از جااندازی تا ۷۲ ساعت بیمار را تحت نظر می‌گیریم. چون ممکن است اینتمای عروق آسیب دیده باشد و احتمال ترومبوز دارد. پس معمولاً بعداز ۵ روز ترمیم تاندون را انجام می‌دهیم. در نتیجه اول جااندازی و آتل‌گیری انجام می‌شود، و بعد نروواسکولار را چک می‌کنیم. اگر مشکلی پیش نیامد، ترمیم تاندون انجام می‌شود.

در صورت بروز هرگونه مشکل نروواسکولار باید آنژیوگرافی فمورال انجام شودتا در صورت وجود انسداد گزارش شود.

مهمرین آسیب عصب در شکستگی

 مهم‌ترین آسیب عصب نیز آسیب عصب پرونئال مشترک است که فرد قادر به Extension انگشتان نیست و حتی Neuropraxia آن نیز خیلی دیر برمی‌گردد و بهبودی خوبی ندارد.

منابع:
 برونر سودارث كتاب ارتوپدي
 سايت نرسينگ كانزالت

+