تست انعقادی در بیماری تحت درمان ضدانعقاد خوراکی

0
5867
تست انعقادی در بیماری تحت درمان ضدانعقاد خوراکی - پزشکی - پزشکی طب لاین- پرستاری - تست انعقادی

گروه کادر درمان پرستاری و متخصصین علوم پزشکی طب لاین می تواند شما را در مباحث پزشکی و پرستاری راهنمایی کنند. در ادامه به مبحث نکاتی در مورد تست انعقادی در بیماری تحت درمان ضدانعقاد خوراکی میپردازیم. 

تفسیر تست انعقادی در بیماری که درمان ضد انعقاد خوراکی مستقیم دریافت می کند

یک مرد 74 ساله با شروع حاد و خودبخود گیجی و سردرد مراجعه کرد. او ضربه به سر یا سقوط نداشت. سابقه فیبریلاسیون دهلیزی با یک خطر سکته مغزی سالیانه 2.9% (براساس امتیازات حساب شده برای فشار خون و سن بیشتر یا مساوی 65 سال با استفاده از امتیازCHA2DS2-VASc) داشت.

او با ریواروکسابان، 20 میلی گرم روزانه تحت درمان بود. آخرین دُوز را 14 ساعت قبل از حضور مصرف کرده بود. دیگر داروهایش شامل: رامیپریل و رزواستاتین بود. در معاینه فیزیکی ، فشار خون بیمار 96/157 میلی متر جیوه و ضربان قلبش 72 در دقیقه و امتیاز کما گلاسگو 14 (با بازه 15-3 که 15 نشان دهنده بهترین وضعیت نورولوژیکی می باشد) بود. توموگرام کامپیوتری (CT) سر هماتوم ۵/۲  سانتیمتری سابدورال حاد سمت چپ با اثر توده را نشان داد. او نیازمند تخلیه جراحی فوری بود و تیم جراحی اعصاب با توجه به خطر خونریزی حین جراحی، قبل از جراحی، مشاوره درخواست دادند. نتایج تست های آزمایشگاهی در این جدول نشان داده شده اند.

مقادیر تست آزمایشگاهی بیمار                          

شما این نتایج را چگونه تفسیر می کنید؟

الف. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب است زیرا aPTT طبیعی است که اثر ضدانعقادی ریواروکسابان را رد می کند.

ب. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب نیست زیرا PT غیرطبیعی نشان دهنده اثر ضدانعقادی ریواروکسابان است.

ج. وضعیت هموستاتیک بیمار قابل ارزیابی نیست زیرا زمان لخته ترومبین نامشخص است.

د. وضعیت هموستاتیک بیمار قابل ارزیابی نیست زیرا INR ، نامشخص است.

پاسخ

ب. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب نیست زیرا PT غیرطبیعی نشان دهنده اثر ضدانعقادی ریواروکسابان است.

ویژگی های تست

زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (aPTT) تست هایی انعقاد محور هستند که طول زمان مورد نیاز برای تشکیل لخته در حضور واکنش گرهای خاصی را اندازه می گیرند. PT فعالیت مسیر انعقاد خارجی (فاکتور VII) و مسیر مشترک (فاکتورهای II، V،x) را اندازه می گیرند و در ابتدا برای کنترل درمان آنتاگونیست ویتامین K (برای مثال وارفارین) معرفی شدند. aPTT فعالیت مسیر انعقاد داخلی (فاکتورهای VIII، IX، XI و XII) و مسیر مشترک انعقادی را اندازه می گیرد و به عنوان یک غربالگری پیش از جراحی برای افراد پرخطر مبتلا به هموفیلی ایجاد شد اما بعدا برای کنترل درمان با هپارین تفکیک نشده اعتبار پیدا کرد.

ضدانعقادهای خوراکی مستقیم (DOACs) دابیگاتران، ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان، فارماکوکینتیک قابل اعتماد دارند و تحت تاثیر دریافت ویتامین K قرار نمی گیرند. بنابراین برخلاف وارفارین نیازمند تست انعقادی نیستند. علاوه براین، DOACs ، نیمه عمرهای کوتاه (از 7 تا 20 ساعت) دارند که یک مزیت افزوده نسبت به وارفارین در شرایط اورژانس می باشد.

تست انعقادی در بیماری تحت درمان ضدانعقاد خوراکی

اندازه گیری اثر ضدانعقادی DOACs در شرایط خاص (مانند خونریزی شدید یا نیاز به پروسه های تهاجمی اورژانسی) می تواند مفید باشد تا سبب آگاه شدن از نیاز به درمان هایی برای برقراری مجدد هموستاز شود. براساس مطالعات فارماکوکینتیک، PT افزایش یافته نشان دهنده اثر گردشی مهارکننده Xa مستقیم (عوامل تایید شده توسط وزارت غذا و دارو [FDA] شامل ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان) می باشد در حالی که aPTT افزایش یافته، نشان دهنده اثر دابیگاتران، یک مهارکننده ترومبین مستقیم در بیماران دریافت کننده درمان است. گرچه حساسیت PT برای تشخیص اثر ضدانعقادی مناسب بالینی ریواروکسابان 74% و برای آپیکسابان 56% می باشد.

کاربرد برای این بیمار

میزان PT افزایش یافته، نشان دهنده اثر ضدانعقاد ریواروکسابان در زمان آزمایش است. نتیجه تست PT در ترکیب با تظاهر بالینی بیمار و احتیاج به جراحی فوری به این معناست که بیمار از عوامل انعقادی و آنتی فیبرینولیتیک ها یا یک عامل معکوس خاص برای حفظ دوباره هموستاز نفع خواهد برد. گرچه به کار بردن عوامل پیش هموستاتیک برای تصحیح کوآگولوپاتی مرتبط با DOAC برای حفظ حیات یا خونریزی عمده توصیه میشوند، این مورد یک اندیکاسیون به غیر از آن چیزی است که روی اتیکت دارو وجود دارد. آندگزانت آلفا اخیرا توسط FDA برای بازگشت مهارکننده های فاکتور مستقیم Xa تایید شدند. بررسی دقیق بیمار و متغیرهای خاص زمینه ای مانند شدت خونریزی و خطر ترومبوآمبولی برای به حداکثر رساندن مصرف مناسب، مهم است.

عملکرد کلیه و کبد بیمار

عملکرد کلیه و کبد بیمار، طبیعی بود که این موضوع مهم است زیرا اختلال عملکرد کبد و کلیه می تواند نیمه عمر حذف DOACs را طولانی کند. همچنین بیمار هیچ گونه دارویی که بر متابولیسم ریباروکسابان تاثیر بگذارد مصرف نمی کند. به خصوص مهارکننده های P- گلیکوپروتئین (برای مثال وراپامیل، دروندارون) و CYP3A4 (برای مثال ریتوناویر) می تواند نیمه عمر حذف را طولانی کند.

زمانبندی آخرین دوز نیز باید در ارزیابی بیماران با خونریزی در ارتباط با DOAC در نظر گرفته شود؛ براساس مطالعات فارماکوکینتیک ریواروکسابان 2 تا 3 ساعت بعد از خوردن غلظتش در پلاسما به حداکثر می رسد. بنابراین پارامترهای انعقاد می تواند به شکل کاذب قبل از وقوع جذب سیستماتیک کامل طبیعی باشدکه این موضوع به ویژه در بیمارانی که سهوا یا عمدا دوز بیش از حد دارو را دریافت می کنند، مهم است.

رویکردهای آزمایش تشخیصی جایگزین چه هستند؟

یک ارزیابی ضدXa با استفاده از یک کالیبراتور اختصاصی دارو ، سطوح پلاسمای تخمین زده شده از مهارکننده های Xa مستقیم فراهم آورد. در این آزمایش، پلاسمای بیمار به یک واکنشگر تجاری رنگ سنجی در حضور فاکتور X فعال شده اضافه شد، هدف مهارکننده های Xa مستقیم بود. به طور مشابه، زمان ترومبین رقیق، تخمینی از سطح پلاسمایی دارو برای دابیگاتران فراهم آورد. در صورت امکان، این آزمایش ها باید در شرایط خونریزی عمده در بیمارانی که یک DOAc دریافت می کنند، استفاده شود. به طور کلی، سطوح پلاسمایی دارو از هر DOAC کمتر از 30 نانوگرم در میلی لیتر که توسط ارزیابی ضدXa یا زمان ترومبین رقیق حاصل می شود،  عدم وجود یک اثر ضدانعقادی چشمگیر را نشان می دهد.

پیامدهای بیمار ضدانعقاد خوراکی

ارزیابی ضدانعقاد خوراکی Xa برای ریواروکسابان به دست آمد و در 167.5 نانوگرم در میلی لیتر (بیشتراز 30 نانومیلی گرم در میلی لیتر نشان دهنده اثر ریواروکسابان) گزارش شد. یک عامل برگشت پذیر اختصاصی در دسترس نبود. بنابراین این بیمار کنسانتره کمپلکس پروترمبین را در دز 2000IU و ترانگزامیک اسید (یک عامل آنتی فیبرینولیتیک) در یک گرم با توجه به شدت خونریزی،زمان آخرین دز ریواروکسابان و نیاز به جراحی فوری را دریافت کرد. جراحان به یک مداخله جراحی اعصاب بدون عارضه اقدام کردند. سی تی اسکن بعد از جراحی، بهبود هماتوم سابدورال را نشان داد، علائم ضدانعقاد خوراکی طی پیگیری چند روزه برطرف شدو او ترخیص شد. شرایط نورولوژیک او یک ماه بعد نیز پایدار باقی ماند. با استفاده از یک مدل تصمیم گیری مشترک، تصمیم گرفته شد تا توقف ضدانعقاد ادامه یابد و درمان ضدترومبوتیک در آینده دوباره ارزیابی شود.

نتایج پایانی بالینی ضدانعقاد خوراکی

  • PT افزایش یافته برای مهارکننده های ضد Xa و یک aPTT افزایش یافته برای دابیگاتران نشان دهنده مقدار بالینی اثر دارو در زمان آزمایش می باشد.
  • تست های انعقاد DOAC خاص مانند ارزیابی ضد Xa و زمان ترومبین رقیق ممکن است به تصمیمات بالینی در بیماران مبتلا به خونریزی یا آن هایی که نیازمند جراحی فوری هستند کمک کند.
  • تا 50 درصد افرادی که یک مهارکننده Xa مستقیم با اثر ضدانعقاد مقدار بالینی دریافت می کنند می توانند یک PT طبیعی داشته باشند. بنابراین، نتایج PT طبیعی نمی تواند برای حذف وجود ریواروکسابان در حال گردش، آپیکسابان یا اثر ادوکسابان استفاده شوند.
  • نیاز است تا زمان آخرین مصرف DOAC در نظر گرفته شود. اطلاعات درمورد زمان آخرین دوز، دوز مصرف شده و نیمه عمر دارو در تفسیر نتایج تست انعقادی مهم هستند.
  • نتایج تست انعقاد سریال می تواند در زمان ارزیابی یک بیمار با خونریزی مرتبط با DOAC بخصوص وقتی که زمان آخرین دوز نامشخص است یا پس از برگشت دارو مفید باشند.

طب لاین گروه کادر درمان بیماری و متخصصین علوم پزشکی و پرستاری :

گروه آموزشی علوم پزشکی ، کادر درمان پرستاری و روانشناسی طب لاین ،ارائه دهنده انواع پکیج های پزشکی ، پرستاری و داروشناسی با بهترین کیفیت میباشد.جهت کسب اطلاعات بیشتر میتوانید با کارشناسان طب لاین تماس بگیرید.

اینستاگرام گروه کادر درمان بیماری با متخصصین علوم پزشکی و پرستاری طب لاین

دیدگاهتان را بنویسید

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید