جزوه کامل ونتیلاتور

جزوه آموزشی ونتیلاتور

ونتیلاتور_تمام سلول های بدن برای اینکه بتوانند به فعالیت خودشان ادامه دهند نیازمند اکسیژن هستند و این اکسیژن هم با فعالیت سیستم تنفس دراختیار سلول ها قرارمیگیرد – جزوه آموزشی ونتیلاتور-دستگاه تنفس مصنوعی-آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور-

1-موارد استفاده از تهویه ی مکانیکی- ونتیلاتور:

۱ .نارسایی تنفسی

۲ .زمانی که فرد نمیتواند راه هوایی اش را باز نگه دارد( بیماران بی هوش)

۳ .زمانی که محرک تنفسی کافی نیست

علل ایجاد نارسایی تنفسی:

1.  ️عدم مشکل در تهویه اما تبادلات گازی نامناسب یا وجود مشکلاتی در جریان خون فرد که اکسیژن نتواند توسط خون در دسترس سلول ها قرار بگیرد(failure to oxygenate)-(جزوه آموزشی ونتیلاتور-دسنگاه تنفس مصتوعی-آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور).
2. در این موارد هایپوکسی وجود خواهد داشت یعنی در ABG میزان CO2 فرد ممکن است طبیعی باشد اما Pa O2 کاهش یافته باشد.
3. .گاهی تبادلات گازی به خوبی انجام می شود اما فرد نمی تواند به راحتی هوا را از فضای اتمسفری به داخل ریه ها ببرد یا اینکه حجم هوایی که به داخل ریه منتقل می شود کافی نیست که به این حالت ventilatory pump failure گفته می شود.در این حالت اشکال در تهویه و رفت و آمد هوا به داخل ریه و قفسه سینه است که این موارد سبب افزایش co2 در خون شده و فرد دچار هایپر کاپنی میشود که از اندیکاسیون های اتصال ونتیلاتور است.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

•  هر یک از این دو حالت میتواند به تنهایی یا به صورت mix رخ دهد .
•  در مواردی که نارسایی تنفسی وجود دارد فرد نیازمند یک حمایت تنفسی است این حمایت تنفسی را که به صورت مصنوعی انجام می شود تهویه مکانیکی می گویند.
• در مواردی که فرد نمیتواند راه هوایی اش را باز نگه دارد ) همانند افراد بی هوش( احتمال خفگی و مرگ برای فرد وجود دارد . بدین منظور مجبوریم راه هوایی مصنوعی از طریق لوله گذاری برای فرد ایجاد کنیم و او را به دستگاه تهویه مکانیکی وصل کنیم.

4 .در زمانی که respiratory drive یا محرک تنفسی کافی نیست برای فرد از تهویه مکانیکی استفاده می شود مانند بیمارانی که دچار اوردوز مورفین یا بنزودیازپین ها یا مسمومیت با اپیوم شده اند.

در این حالت داروی نارکوتیک مصرف شده به مرکز تنفس می رود و محرک تنفسی را از بین می برد.پس در این موارد هم میتوان از تهویه مکانیکی استفاده کرد.

تنظیم ونتیلاتور-سرعت جریان دمی-حجم_حیاتی-پیپ

2- انواع تهویه مکانیکی:

• negative pressure
• positive pressure
• invasive
• non invasive

*اولین دستگاه های تهویه ی مکانیکی به صورت فشار منفی بودند.

الگوی تنفس طبیعی

در تنفس طبیعی در اثر ایجاد فشار منفی در قفسه ی سینه مرحله ی دمی آغاز می شود و این مرحله تا جایی ادامه پیدا می کند که دوباره به همان فشار پایهبرگردد .در این زمان به علت خاصیت الاستیسیته آلوئول ها و ریه ها و برگشت ریه به حالت اولیه , فشار قفسه ی سینه افزایش پیدا می کند و بازدم انجاممی شود.

بنابراین یک فشار منفی باعث دم و افزایش فشار در داخل قفسه ی سینه به دلیل خاصیت الاستیسیته آلوئول و از بین رفتن فعالیت عضلات تنفسی ، بازدم را ایجاد میکند.

(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

الگوی تنفس با تهویه مکانیکی:

• در تهویه ی مکانیکی در مرحله ی دم هوا با فشار وارد ریه ها می شود و سپس برداشتن این فشار از روی راه هوایی باعث می شود که هوا از ریه هاخارج شود.
•  هم در تهویه ی مکانیکی و هم در تنفس طبیعی مرحله ی بازدم به شکل غیرفعال انجام می شود.
• چگونه دستگاه متوجه می شود که چه زمانی باید مرحله ی دم و چه زمانی مرحله ی بازدم را آغاز کند؟ در واقع روی دستگاه متغیرهایی به نام phase variable قرار دارند که این ها مشخص کننده ی خصوصیات هر تنفس هستند و نشانگر این هستند که دستگاه چگونه باید به بیمار تنفس دهد

 3-انواع phase variable :

• trigger variable
• limit variable
• cycle variable
• base line variable

1.trigger variable:

مشخص کننده ی این است که یک سیکل تنفسی چگونه باید آغاز شود درواقع تریگر شروع کننده ی مرحله ی دم است.

آغاز کننده ی سیکل تنفسی: دستگاه , بیمار و پرستار

الف: دستگاه ونتیلاتور:

اگر بیمار تنفسی نداشته باشد و آپنه کامل باشد دکمه ی rate یا freqency را روی عددی مثلا ۱۰ می گذاریم یعنی هر دقیقه ۱۰ سیکل تنفسی به بیماربدهد بنابراین در این صورت این دستگاه هر ۶ ثانیه یک trigger می کند و یک تنفس برای بیمار ایجاد می کند . بنابراین در این هنگام دستگاه سر زمان مشخص اش trigger میکند.

ب: بیمار:

اگر trigger بیمار باشد باید چیزی باشد که بتواند تنفس های بیمار را بشناسد که می تواند فشار , حجم و flow باشد.

فشار :

تنفس طبیعی باعث ایجاد فشار منفی در داخل قفسه ی سینه شده و این فشار منفی در راه هوایی هم ایجاد می شود و دستگاه ونتیلاتور از این طریق متوجه می شود بیمار می خواهد تنفس کند .

حجم:

در این هنگام بیمار یک تلاش تنفسی انجام می دهد و یک فشار منفی ایجاد می کند که در این صورت حجمی از هوا به طرف ریه فرستاده می شود ودستگاه ونتیلاتور متوجه تنفس بیمار شده و راه هوایی را باز می کند و یک سیکل تنفس جدید را ایجاد می کند.

Flow:

امروزه تقریبا همه ی دستگاه های ونتیلاتور trigger شان flow است چون این تریگر باعث کاهش کار عضلات تنفسی می شود .چون در flow سنسور وجود دارد.بطور کلی چه در مرحله ی دم و چه در مرحله ی بازدم هوایی معادل ۵۰ لیتر در دقیقه بین ونتیلاتور و راه هوایی بیمار در جریان است وقتی بیمار تنفس میکند مقداری فشار قفسه سینه کاهش پیدا می کند و بنابراین این جریان هم کمی کم می شود مثلا ۴۸ لیتر در دقیقه می شود.از این طریق و با استفاده از آن سنسور دستگاه متوجه تنفس بیمار می شود.

ج: پرستار:

دستگاه ونتیلاتور دارای دکمه ی سای می باشد. وقتی دکمه ی سای فشار داده می شود یک سیکل تنفسی با حجم جاری بالا ایجاد می شود در واقع این یک تریگری است که به صورت دستی انجام شده است.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

2.limit variable

این متغیر مشخص میکند که در مرحله ی دم چه اتفاقی باید رخ بدهد.هوای مشخص یا فشار مشخص یا جریان معینی وارد ریه شود.

با این متغیر تنظیم می شود که چه حجم و یا چه فشار و یا چه جریانی از هوا وارد ریه شود و وقتی به آن حد تنظیم شده رسید دیگر افزایش پیدا نمی کند.مثلا اگر متغیر لیمیت حجم باشد و روی ۵۰۰ سی سی تنظیم شده باشد در مرحله ی دمی دستگاه هوا را به حجم ۵۰۰ سی سی وارد می کند و بیش از آن وارد نمی کند.

اگر لیمیت فشار باشد و مثلا فشار روی ۲۰ سانتی متر آب تنظیم شده باشد دستگاه هوا را تا جایی وارد میکند که به فشار ۲۰ برسد و کاری به حجم آنندارد.امروزه رایج ترین limit variable ها حجم و یا فشار هستند.

3.cycle variable:

• وقتی مرحله ی دمی تمام میشود برای شروع مرحله ی بازدم ریه منقبض شده باید آزاد شود. این کار را cycle variable انجام می دهد.
• براساس متغیر های سایکل دستگاه های ونتیلاتور به فشاری و حجمی تقسیم بندی می شوند.
• بین ۴ پارامتر حجم ، زمان، فشار و flow یک رابطه وجود دارد.

مثلا اگر فشار افزایش یابد حجم افزایش، زمان کاهش، flow افزایش می یابد.که میتوان یکی از این متغیر ها را مستقل در نظر گرفت و تغییر داد و متغیرهای دیگر را مانیتور کرد.

4.base line variable:

متغیری است که تعیین میکند که تهویه مکانیکی هنگام تمام شدن چه ویژگی هایی باید داشته باشد. وقتی یک فرد در حالت عادی تنفس میکند در انتهای بازدمش به دلیل مقاومتی که در راه هوایی ایجاد میشود اجازه نمی دهد آلوئول ها کامل روی هم بخوابند چون این مقاومت راه هوایی باعث می شود مقداری هوا در آلوئول ها باقی بماند.

اما بیماری که برایش لوله تراشه یا تراکئوستومی گذاشته می شود این مقاومت راه هوایی را ندارد پس بنابراین امکان کلاپس آلوئولی وجود دارد .اما متغیربیس لاین انتهای بازدم را کنترل میکند و فشار مثبتی ایجاد میکند که مانع کلاپس آلوئولی می شود.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

5-PEEP:

به فشار مثبتی که در انتهای بازدم برای بیمار ایجاد می شه PEEP گفته می شود. PEEP باید برای همه ی بیماران انجام شود.

در گذشته فکر می کردند PEEP فقط برای کسانی استفاده می شود که تهویه و تبادل خوبی ندارند و در نتیجه برای کسانی که تبادلات گازی خوبی داشتندPEEP نمیگذاشتند که مشکلاتی به همراه داشت.

معمولا باید به افرادی PEEP براشون گذاشته می شود داروهای اینوتروپ داد . چون در داخل قفسه ی سینه در انتهای بازدم فشار مثبت ایجاد می کند و باعث می شود که این فشار بر روی عروق هم منتقل شود.وقتی این فشار روی عروق منتقل میشود بازگشت وریدی به قلب کاهش پیدا کرده در نتیجه پره لود کم می شود .

سپس حجم ضربه ای کم شده وبرون ده قلب کاهش پیدا می کند وهایپوتنشن ایجاد میشود و تاکی کاردی و کاهش خونرسانی به عروق کرونر ️بوجود می اید.قلب برای جبران ضربانش را زیاد می کندو باعث ایجاد , کاهش زمان دیاستولی , کاهش خونرسانی به قلب و سپس عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن می شود. میوکارد به طرف هایپوکسی می رود ودچار arreset می شود.

(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

6-Ventilator settings

FI O2:

یعنی چه درصدی از هوایی که وارد ریه ی بیمار می شود اکسیژن است.

Tidal volume (حجم جاری):

میزان هوایی که در مرحله ی دم وارد ریه می شود.

respiratory rate:

بهتر است که به تنفس طبیعی بیمار نزدیک باشد. معمولا بین ۱۰ – ۱۴ .

flow rate:

یعنی هوایی که وارد ریه می شود با چه سرعتی وارد شود .هرچه ریه آرام تر پر شود diffusion بهتر خواهد بود.

نسبت زمان دم به بازدم:

تعیین میکند که چه میزان از یک سیکل تنفسی دم و چه میزان از آن بازدم باشد معمولا ۲/۱ است.

PEEP:

مقاومت راه هوایی در انتهای بازدم است که معمولا بین ۵_۳ سانتی متر آب می باشد.

مدهای ونتیلاتور

این مودها معمولا به گونه ای بودند که وقتی یک مود مشکلی ایجاد می کرد مود بعدی ابداع و وارد بازار میشد.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

CMV

در این مود بدون توجه به تنفس بیمار مثلا هر ۶ ثانیه یک تنفس به بیمار با حجم تعیین شده، زمان تعیین شده و …انجام می دهد. پس دستگاه ونتیلاتور سر زمان تعیین شده فشار می آورد و هوا را وارد ریه میکند ، نگه میدارد و بعد در مرحله ی بازدم آن را آزاد میکند.در این مود بیمار هیچ گونه مشارکتی ندارد.

مشکلات CMV

۱ ️ .ممکن است بیمار بخواهد نفس بکشد ولی دستگاه به او اجازه نمیدهد در نتیجه fighting ایجاد می شود.

۲ .وقتی همه کارهای تنفسی بیمار کاملا توسط دستگاه انجام بشود به تدریج فرد تنفس کردن را فراموش می کند و جدا کردن او از دستگاه مشکل خواهد بود.

موارد استفاده از CMV:

• زمانی که هایپوونتیلاسیون شدید دارد و بیمار ضعف عضلات تنفسی دارد مانند کسانی که داروی بیهوشی دریافت کرده اند.
• زمانی که لازم باشد pa co2 در یک حد ثابت باقی بماند مانند کسانی که دچار head truma شده اند.
• شوک کاردیوژنیک: کار عضلات تنفسی باعث افزایش نیاز به اکسیژن میشود و هدف در این بیماران کاهش نیاز به اکسیژن است پس این مود مناسب میباشد.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

A/C یا ASSIST/CONTROL

در این حالت دستگاه کار خودش را انجام می دهد اما وقتی بیمار میخواهد نفس بکشد راه هوایی بیمار را نمی بندد بلکه به او اجازه می دهد یک سیکل تنفسی را بر اساس تنظیمات انجام شده وارد ریه کند .لازمه ی این مود این است که دستگاه دارای سنسور باشد که تنفس بیمار را شناسایی کند.

موارد استفاده از مد A/C:

• کسانی که respiratory rate طبیعی دارند اما عضلات تنفسی شان به قدری ضعیف است که نمیتواند برای تهویه آلوئولی کافی باشد.

مشکلات مد A/C:

وقتی بیمار دچار تاکی پنه شود هایپرونتیله میشود مثلا اگر rate دستگاه ۱۰ باشد و حجم ۵۰۰ سی سی را وارد کند ۵ لیتر هوا در دقیقه وارد می شود.حال اگر تاکی پنه رخ بدهد مثلا rate ۲۰ شود , می شود ۵۰۰× ۳۰ که برابر با ۱۵ لیتر می باشد که حجم زیادی است. پس باید کاری کرد که در این مواقع بیمار همان حجم را نگیرد و حجم های کمتری دریافت کند مثلا ۲۰۰ سی سی که بشود ۲۰۰×۳۰ .(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

IMV

این مود تهویه های اجباری متناوب ایجاد می کند و نه مداوم و این به بیمار اجازه میدهد خودش نفس بکشد اما گاهی ممکن است تنفس بیمار و دستگاه هماهنگ نباشد. پس SIMV ابداع شد .

• درواقع IMV و SIMV تفاوتی ندارند فقط SIMV باعث هماهنگی بین تنفس بیمار و دستگاه میشود.
• مزیت های IMV و SIMV:
• کاهش نیاز به sedate کردن بیمار
• کاهش فشار در داخل قفسه سینه و کاهش احتمال باروتروما
• بهبود انتشار گاز در آلوئول
• کاهش وابستگی بیمار به دستگاه
• کاربرد IMV و SIMV:
• محرک تنفسی سالم ولی عضلات تنفسی ضعیف
• در بیمارانی که ترجیح بر این است که با rate تنفسی خودشان نفس بکشند.

MMV

طی این مود دستگاه زمانی شروع به فعالیت میکند که حجم دقیقه ای کافی نباشد بنابراین دستگاه تا زمانی که بیمار می تواند نیاز های تهویه اش را انجام بدهد کاری انجام نمی دهد و فقط زمانی دست به کار می شود که تنفس بیمار قطع شده یا کاهش یافته باشد.

موارد استفاده از مد MMV:

• بیمارانی که ترجیح بر این است که خودشان نفس بکشند و rate مناسبی دارند.
• محرک تنفسی ناپایدار دارند مانند کسانی که بی هوشی دریافت کرده اند و تنفسشان نرمال است ولی امکان دارد دچار آپنه بشوند.(آلارم های ونتیلاتور- انواع مد ونتیلاتور)

PS و CPAP و BIPAP

مکانیزم همه ی این ها با فشار مثبت است یعنی با فشار مثبت حجم بیشتری هوا را وارد ریه میکنند مانند زمانی که کسی سرش را از شیشه اتومبیل در حال حرکت بیرون گرفته است.

• در PS فقط این فشار مثبت در دم ایجاد می شود.
• در CPAP این فشار مثبت هم در دم و هم در بازدم به یک اندازه ایجاد می شود.
• در BIPAP هم در دم و هم در بازدم انجام می شود اما فشار مثبت مرحله ی بازدم کمتر از دم می باشد مثلا اگر در دم فشار ۱۰ باشد در بازدم ۵ است.

موارد استفاده از PS و CPAB :

• وقتی هایپوکسی وجود دارد اگر در انتهای بازدم هم فشار مثبت ایجاد شود هوای بیشتری در داخل آلوئول می ماند و تبادلات گازی بهتر می شود و میزان اکسیژنی که وارد خون می شود بیشتر شده و سطح اکسیژن افزایش میابد پس در اینجا CPAP بهتر است.
• وقتی تجمع CO2 در بدن وجود داشته باشد اگر از CPAP استفاده کنیم این فشار مثبت مانع خروج خوب هوا می شود در نتیجه میزان CO2 افزایش و هایپر کاپنی صورت میگیرد پس بهتر است از PS استفاده شود.

https://www.instagram.com/tebline24/