آنمی خونی سیکل‌سل (داسی شکل)

صفر تا صد سندرم‌های خونی سیکل‌سل-داسی شکل یا آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

*فیزیوپاتولوژی

سندرم‌های سیکل‌سل یا آنمی خونی سیکل‌سل (داسی شکل)که نوعی آنمی همولیتیک است به دلیل موتاسیون در ژن پدید می‌آیند. در این شرایط اسیدآمینه ششم از اسید گلوتامیک به والین تغییر می‌یابد.

نکته: Hbs به‌صورت نمایش داده می‌شود. سلول‌های داسی‌شکل انعطاف‌پذیری خود را برای عبور از رگ‌ها از دست می‌دهند، لذا موجب حملات غیرقابل پیش‌بینی انسداد عروق کوچک و تخریب زودرس RBCها (آنمی همولیتیک) می‌شوند.انسداد عروق معمولاً موجب اکثر علائم این بیماران می‌شوند. علائم اصلی ناشی از انسداد عروق عبارتند از: حملات درد ایسکمیک (Painful crise) و اختلالات عملکرد ایسکمیک یا انفارکتوس اعضایی مانند طحال، CNS، کبد، استخوان‌ها، کلیه‌ها و ریه.سندرم‌های شدید سیکل‌سل[1] به دلیل به ارث رسیدن Hbs از یکی از والدین و یک هموگلوبینوپاتی دیگر مثل تالاسمی یا از والد دیگر به‌وجود می‌آید. آنمی سیکل‌سل اصلی حالت هموزیگوت برای Hbs است.

آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

*تظاهرات بالینی

اغلب مبتلایان به آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)، آنمی همولیتیک با هماتوکریت 30ـ15٪ دارند. رتیکولوسیتوز قابل توجه و گرانولوسیتوز در این بیماران شایع هستند. تعداد WBCها در طی دوره‌های مختلف بیماری در نوسان بوده و غیرقابل پیش‌بینی است. انسداد عروقی تظاهرات متنوعی ایجاد می‌کنند. اپیزودهای متناسب انسداد عروقی در بافت نرم هم‌بندی و ساختمان‌های موسکولواسکلتال موجب ایسکمی دردناک می‌شوند که با درد و تندرنس حاد، تب، تاکی‌کاردی و اضطراب تظاهر می‌یابند. این حملات تکرارشونده که بحران‌های دردناک[2] نامیده می‌شوند، شایع‌ترین تظاهر بالینی بیماری سیکل‌سل است. به نکات زیر در مورد علائم بالینی آنمی سیکل‌سل توجه کنید:

1ـ درد در هرجایی از بدن رخ می‌دهد و ممکن است از چند ساعت تا 2 هفته طول بکشد.

2ـ بحران‌های دردناک که بیش‌تر از 3بار در سال رخ دهند، نیاز به بستری شدن مکرر در بیمارستان داشته و میزان طول عمر بیماران را در دوره بزرگسالی کاهش می‌دهند.

3ـ عوامل تحریک‌کننده بروزکریزهای دردناک عبارتند از: عفونت، تب، ورزش شدید، اضطراب، تغییرات ناگهانی دما، هیپوکسی و مواد حاجب هیپرتونیک.

4ـ Micro-Infraction (انفارکتوس‌های ریز) در ارگان‌هایی که عروق‌ریزی (Microvascular) دارند موجب از بین رفتن این ارگان‌ها می‌شود، به‌طوری‌که طحال در طی 36ـ18 ماه اول زندگی از بین می‌رود و بیمار مستعد عفونت به‌ویژه عفونت پنوموکوکی می‌شود.

5ـ انسداد حاد ورید طحالی (Splenic sequestration) یک اتفاق نادر در اوایل کودکی است که نیاز به انتقال خون (ترانسفیوژن) و یا اسپلنکتومی اورژانس دارد.

6ـ انسداد عروق شبکیه موجب خونریزی، نئوواسکولاریزاسیون و در آخر جداشدگی شبکیه می‌گردد.

7ـ نکروز پاپیلاری کلیه همواره موجب ایزوستنوری می‌شود. نکروز پاپیلاری کلیوی وسیع‌تر در بالغین موجب نارسایی کلیه (یک علت دیررس و شایع مرگ) می‌شود.

8ـ ایسکمی استخوان و مفاصل می‌تواند به نکروز آسپتیک (به‌ویژه در سر استخوان فمور و هومروس)، آرتروپاتی مزمن و هم‌چنین استعداد ابتلا به استئومیلیت (به‌خصوص سالمونلایی) منجر شود.

9ـ انفارکتوس دردناک انگشتان و داکتیلیت موجب سندرم دست ـ پا[3] می‌گردد.

10ـ انفارکتوس مغزی (Stroke) به‌خصوص در اطفال، شایع است. Stroke در بالغین کم‌تر شایع است و اغلب از نوع هموراژیک است.

11ـ یک عارضه به شدت دردناک سیکل‌سل در مردان پریاپیسم است که به دلیل انفارکتوس ناشی از انسداد وریدهای خروجی Penile[4] ایجاد می‌گردد. ناتوانی جنسی دائمی[5] عارضه شایع پریاپیسم است.

12ـ زخم‌های مزمن بخش تحتانی پا به دلیل ایسکمی و اضافه شدن عفونت در گردش خون دیستال به‌وجود مي‌آیند.

◙ سندرم حاد قفسه سینه (Acute chest syndrome): یک تظاهر مهم و کاراکتریستیک آنمی سیکل‌سل است که با Chest pain، تاکی‌پنه، تب، سرفه و کاهش اشباع اکسیژن شریانی تظاهر پیدا می‌کند. علائم این سندرم شبیه پنومونی، آمبولی ریه، انفارکتوس و آمبولی مغز استخوان، ایسکمی میوکارد و انفارکتوس In-situ ریه می‌باشد. سندرم حاد قفسه سینه به علت داسی‌شدن RBCها در داخل ریه یا میکروآمبولی‌های مغز استخوان ایجاد شده و سبب درد و اختلال موقتی فانکشن ریه می‌شود.

نکته: انفارکتوس ریه و پنومونی شایع‌ترین وضعیت‌های زمینه‌ای یا همراه با سندرم حاد قفسه سینه هستند.

نکته: حملات راجعه و مکرر درد حاد قفسه سینه میزان بقای بیماران را کم می‌کند. به‌ویژه کاهش اشباع اکسیژن شریانی بسیار خطرناک است.

نکته: بحران مکرر ریوی حاد یا تحت حاد ممکن است موجب هیپرتانسیون ریوی و کورپولمونال گردد.

◙ علائم سایر سندرم‌های سیکل‌سل: مبتلایان به سیکل تالاسمی و سیکل HbE علائم مشابه و خفیف‌تری دارند. علت این امر، اثرات مثبت اسیر هموگلوبین‌ها درون RBC می‌باشد. بیماری هموگلوبین SC یکی از شایع‌ترین انواع آنمی سیکل‌سل است که آنمی همولیتیک در آن‌ها خفیف‌تر بوده ولیکن رتینوپاتی و نکروز آسپتیک با احتمال بیش‌تری در آن ایجاد می‌گردد.

◙ تظاهرات بالینی صفت سیکل‌سل[6]: صفت سیکل‌سل معمولاً بی‌علامت است. آنمی و بحران‌های دردناک بسیار نادر هستند. یک علامت ناشایع ولی بسیار کاراکتریستیک، هماچوری بدون درد است که اکثراً در نوجوانان مذکر رخ می‌دهد و به علت نکروز پاپیلری می‌باشد. ایزوستنوری یک تظاهر شایع‌تر درگیری کلیوی است. جدا شدن پاپیلا و انسداد حالب نیز ممکن است رخ دهد. داسی شدن Massive و مرگ ناگهانی به علت صعود به ارتفاعات بالا یا ورزش و دهیدراتاسیون شدید گزارش گردیده است.

آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

*تشخیص

سندرم‌های سیکل‌سل براساس آنمی همولیتیک، مورفولوژی RBC و اپیزودهای متناوب درد ایسکمیک مورد شک قرار می‌گیرند و براساس الکتروفورز هموگلوبین و Sickling test تأیید می‌شوند. تشخیص بیماری اغلب در دوران کودکی ثابت می‌شود ولی در برخی از بیماران (Compound heterozygous) تا شروع دوره بلوغ، حاملگی یا ابتدای بزرگسالی علامت‌دار نمی‌شوند.

نکته: تعیین ژنوتیپ افراد خانواده و والدین جهت مشاوره ژنتیک در این بیماران ضروری است.

◙ تفسیر جدول 1ـ4: جدول 1ـ4 یکی از مهم‌ترین منابع طرح سؤالات هماتولوژی می‌باشد، به‌طوری‌که همواره مورد توجه طراحان سؤال بوده است. درحالی‌که بسیاری از داوطلبان به آن اهمیت نمی‌دهند و یا هنگام مطالعه آن به نکات افتراقی این جدول بسیار مهم توجه نمی‌کنند. مهم‌ترین قسمت این جدول، دو ستون آخر یعنی میزان MCV و به‌ویژه الکتروفورز هموگلوبین می‌باشد.

1ـ در صفت سیکل‌سل میزان هموگلوبین S برابر با 40 و میزان هموگلوبین A برابر با 60 است.

2ـ در آنمی سیکل‌سل و تالاسمی هموگلوبین S برابر با 100 و هموگلوبین A برابر با صفر می‌باشد. حال این دو را در سؤالات چگونه از هم افتراق دهیم؟

الف) به MCV نگاه می‌کنیم: در آنمی سیکل‌سل، MCV بین 80 تا 100 است درحالی‌که در تالاسمی بین 60 تا 80 است.

ب) به HbF نگاه می‌کنیم: در آنمی سیکل‌سل، HbF بین 2 تا 25٪ در‌حالی‌که در تالاسمی بین 1 تا 10٪ می‌باشد.

3ـ در تالاسمی، میزان هموگلوبین S برابر با 60 و هموگلوبین A برابر با 40 خواهد بود (عکس صفت سیکل‌سل)

آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

*پیش‌آگهی

عواملی که موجب افزایش عوارض (موربیدیتی) و کاهش میزان بقاء (Survival) می‌شوند، عبارتند از:

1ـ بیش از 3بار بحران (Crises) نیاز به بستری در بیمارستان

2ـ نوتروفیلی مزمن

3ـ سابقه Splenic sequestration

4ـ Hand-foot syndrome

5ـ دومین حمله Acute chest syndrome

نکته: بیماران دارای سابقه حوادث Cerebrovascular در خطر بیش‌تری برای حملات تکرارشونده هستند و باید توسط داپلر کاروتید مانیتور شوند.

نکته: مبتلایان به حملات مکرر و شدید Acute chest syndrome، به انتقال خون در تمام طول زندگی به کمک Partial exchange transfusion احتیاج دارند.

نمونه سوالات بالینی خون و هماتولوژی(آنمی داسی شکل-سیکل سل)

آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

*درمان

◙ اقدامات پیشگیری: بهترین راه جهت پیشگیری از مراجعات بیش از حد به اورژانس، آشنایی با الگوی علائم بیماری می‌باشد. سایر روش‌های پیشگیری‌کننده عبارتند از:

1ـ معاینه منظم چشم با Slit lamp

2ـ پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک حین دندان‌پزشکی و اقدامات تهاجمی برای بیمارانی که اسپلنکتومی شده‌اند.

3ـ هیدراتاسیون خوراکی در هنگام ورزش شدید، مواجهه با هوای سرد و گرم، استرس‌های هیجانی و عفونت

4ـ واکسیناسیون علیه پنوموک و هموفیلوس آنفلوانزا در اوایل زندگی (دوران کودکی)، چرا که پس از اسپلنکتومی واکسیناسیون تأثیر کم‌تری دارد.

◙ درمان بحران حاد دردناک: اقدامات درمانی بحران حاد دردناک به قرار زیر است:

1ـ هیدراتاسیون شدید

2ـ بررسی کامل عامل زمینه‌ای مثل عفونت

3ـ تجویز داروهای ضددرد (آنالژزیک). درد شدید با مورفین یا مپریدین کنترل می‌گردد. مپریدین تنها جهت کنترل درد حاد و کوتاه‌مدت اندیکاسیون دارد. مپریدین به‌عنوان آنالژزیک درازمدت مناسب نمی‌باشد.

4ـ کتورولاک جهت دردهای استخوانی مناسب است.

5ـ اکسید نیترواستنشاقی به‌صورت کوتاه‌مدت درد را کاهش می‌دهد.

6ـ تجویز اکسیژن نازال

7ـ تجویز NSAID برای درمان آرتروپاتی

توجه: تعداد زیادی از مبتلایان به بحران‌های حاد دردناک را می‌توان در خانه و با هیدراتاسیون خوراکی و ضددردهای خوراکی درمان نمود. مراجعه به اورژانس باید برای علائم شدید یا زمانی انجام شود که به یک بیماری زمینه‌ای مثل عفونت مشکوک باشیم.

توجه: اکثر موارد بحران‌های حاد دردناک در طی 7ـ1 روز بهبود پیدا می‌کنند.

توجه: تزریق خون فقط در موارد بسیار شدید اندیکاسیون داشته و طول مدت بحران را کم نمی‌کند.

◙ درمان سندرم حاد قفسه سینه: یک اورژانس پزشکی است. مراحل درمان سندرم حاد قفسه سینه عبارتند از (100٪ امتحانی):

1ـ ممکن است بستری در ICU اندیکاسیون داشته باشد.

2ـ هیدراتاسیون باید مانیتور شود تا از ایجاد ادم ریه جلوگیری شود.

3ـ اکسیژن‌تراپی شدید جهت حفظ اشباع اکسیژن شریانی

4ـ بررسی کامل تشخیصی جهت ارزیابی پنومونی و آمبولی

5ـ درمان‌های Critical شامل انتقال خون به‌منظور رسیدن به هماتوکریت بیش‌تر از 30٪ و تعویض خون اورژانسی اگر میزان اشباع اکسیژن شریانی کم‌تر از 90٪ باشد.

نکته: افزایش بقای بیماران مبتلا به سندرم سیکل‌سل باعث شده است که نارسایی کلیه و هیپرتانسیون ریوی مهم‌ترین علل موربیدیتی این بیماران در دهه پنجم و ششم باشند.

نکته: کاردیومیوپاتی سیکل‌سل و یا بیماری عروق کرونر زودرس ممکن است فانکشن قلب را در سال‌های بعدی زندگی مورد تهدید قرار دهد.

نکته: بیماران مبتلا به سیکل‌سل که تحت پیوند کلیه قرار گرفته‌اند، بیش‌تر و با شدت بیش‌تر دچار بحران‌ها (Crisis) می‌شوند که به دلیل افزایش عفونت در نتیجه سرکوب ایمنی است.

◙ هیدروکسی اوره (Hydroxy ureq): مهم‌ترین پیشرفت در زمینه درمان آنمی سیکل‌سل استفاده از هیدروکسی اوره به میزان mg/kg30ـ10 در روز است. هیدروکسی اوره موجب افزایش هموگلوبین جنینی (HbF)، هیدراتاسیون RBC و کاهش تعداد گرانولوسیت‌ها و رتیکولوسیت‌ها می‌شود. دوز دارو به‌گونه‌ای باید تنظیم شود که میزان WBCها بین 8000ـ5000 باشد.

• اندیکاسیون‌ها: اندیکاسیون‌های تجویز هیدروکسی اوره عبارتند از:

1ـ کسانی که مکرراً دچار اپیزودهای Acute chest syndrome می‌شوند.

2ـ افرادی که سالیانه بیش‌تر از 3بار دچار بحران‌هایی (Crisis) می‌شوند که احتیاج به بستری در بیمارستان دارند.

3ـ هیدروکسی اوره در کسانی که دچار اختلال عملکرد گردیده‌اند نیز مفید است و ممکن است طول عمر بیماران را بالا ببرد.

نکته: داروی 5-deoxyazacytidine (Decitabine) نیز مقدار HbF را بالا می‌برد.

آنمی خونی سیکل‌سل(داسی شکل)

◙ پیوند مغز استخوان: پیوند مغز استخوان می‌تواند سبب درمان قطعی شود ولی فقط در اطفال، مؤثر و Safe است. ویژگی‌های Prognostic که انجام پیوند مغز استخوان را توجیه می‌کنند، عبارتند از: 1ـ بحران‌های تکرارشونده در اوایل زندگی، 2ـ بالا بودن نوتروفیل‌ها، 3ـ سندرم Hand-Foot

◙ تعویض خون پروفیلاکتیک: کودکان در معرض خطر انفارکتوس مغزی (Stroke) را می‌توان با سونوگرافی داپلر تشخیص داد. در این گروه تعویض خون پروفیلاکتیک ریسک ایجاد انفارکتوس مغزی را کم می‌کند. کودکانی که دچار حوادث Cerebrovascular گردیده‌اند باید حداقل 3 تا 5 سال روی پروتکل تعویض خون قرار گیرند، چرا که ریسک دومین سکته در این بیماران بسیار زیاد است. درمان با هیدروکسی اوره ممکن است در نهایت جایگزین تزریق‌های مکرر خون شود.

https://www.instagram.com/Tebline24/

◙ سایر درمان‌ها: ژن‌درمانی (Genetheraph) درحال بررسی می‌باشد

منابع هاریسون-هماتولوژی

[1]. Sever sickle syndromes

[2]. Painful crises

[3]. Hand-foot syndrome

[4]. Penile venous outflow tracts

[5]. Permanent impotence

[6]. Sickle cell trait