فرآیند پرستاری در بیمار دارای آسیب به سر

فرآیند پرستاری در بیمار دارای آسیب به سر-هد تروما-معیار کومای گلاسکو  GCS-کنترل علایم حیاتی-افزایش فشار داخل جمجمه-سطح هوشیاری-پرفیوژن مغزی-هرنی و هماتوم مغز

مراحل ارزیابی پرستاری

الف) بررسی و شناخت یا ارزیابی اولیه ی بیمار آسیب به سر در بخش اورژانس

*اخذ تاریخچه سلامتی از بیماردچار آسیب به سر، همراهان وی یا همکاران اورژانس شهر شامل زمان و علت صدمه، جهت و نیروی مولد صدمه، فقدان هوشیاری و وضعیت متعاقب صدمه، اطلاعات دقیق نورولوژیک )سطح هوشیاری، در صورتی که بیمار هوشیار است، توانایی در پاسخ به دستورهای کلامی. پاسخ به تحریکات لمسی )اگر بیمار هوشیار نمی باشد(، واکنش مردمکها به نور، واکنش قرنیه، رفلکس گگ، عملکرد حرکتی و معاینه سیستمها.

*استفاده از معیار کومای گلاسکو  GCS  یا راهنمایی جهت بررسی و ارزیابی سطوح هوشیاری در هد تروما به حساب میآیند. کنترل سطح هوشیاری به کمک مقیاس کومای گلاسکو سه معیار را در بر میگیرد که عبارتند از:  واکنش چشمها (4) -واکنشهای کلامی (5) واکنشهای حرکتی نسبت به دستورات کلامی یا تحریکات دردناک(6).

*کنترل علایم حیاتی بخش مهمی از ارزیابی اولیه است. در فواصل مرتب به منظور بررسی وضعیت داخل مغزی، علایم حیاتی را کنترل نمایید. افزایش فشار داخل جمجمه را از طریق وجود موارد زیر بررسی نمایید: کاهش و آهسته شدن نبض، افزایش فشار سیستولیک، فشار نبض، همچنان که فشار داخل مغز افزایش مییابد، علایم حیاتی معکوس میشوند و نبض و تنفس سریع شده، و فشار خون ممکن است کاهش یابد.

درجه حرارت بدن را از نظر افزایش ناگهانی، کنترل کنید به منظور اجتناب از افزایش نیازهای متابولیک در مغز درجه حرارت بدن را پایینتر از 34 درجه سانتیگراد نگاه دارید. به خاطر داشته باشید که تاکیکاردی و هیپوتانسیون میتواند نشانه ای از وجود خونریزی در بخش دیگری از بدن باشد.

*بررسی عملکرد حرکتی نیز از اهمیت ویژه ای برخوردار است. حرکات ارادی را تحت نظر قرار دهید. از بیمار بخواهید که اندامها را به طرف بالا و پایین حرکت دهد. به صورت دورهای قدرت مشتکردن هر دو دست را با هم مقایسه کنید. به وجود یا فقدان حرکات ارادی هر اندام توجه نمایید. زمانی که حرکات ارادی وجود ندارند، پاسخ بیمار را نسبت به محرکات دردناک بررسی کنید. وجود واکنش غیرطبیعی پیشآگهی ضعیف تری را به دنبال خواهد داشت. توانایی بیمار را در صحبت کردن تعیین نموده و به کیفیت آن توجه کنید.

در ارزیابی ارزیابی علایم چشمی به قدرت بازکردن چشم به طور ارادی توجه نمایید. اندازه مردمکها و واکنش آنها را نسبت به نور بررسی نمایند )دیلاتاسیون یکطرفه و پاسخ ضعیف ممکن است نشانهای از پیشرفت هماتوم باشد.( در صورتی کره هرر دو مردمک ثابت و دیلاته باشند معمولاً نشاندهنده آسیب بسیار شدید و پیشآگهی ضعیف خواهند بود.

فرآیند پرستاری در بیمار دارای آسیب به سر-هد تروما-معیار کومای گلاسکو  GCS-کنترل علایم حیاتی-افزایش فشار داخل جمجمه-سطح هوشیاری-پرفیوژن مغزی-هرنی و هماتوم مغز

Info@tebline24.com

ب) تشخیصهای پرستاری مرتبط با بیمار دارای آسیب سر

• پاکسازی غیرموثر راههای هوایی و تهویه ناموثر در رابطه با هیپوکسی.
• پرفیوژن ناموثر بافتی)م ای( در ارتباط به افاایش فشار داخل جمجمه و کاهش فشار پرفیوژن م ای.
• کمبود حجم مایعات در ارتباط با اختلالات سطح هوشیاری و اختلال در عملکرد هورمونها
• تغییر در وضعیت تغذیه ای: کمتر از نیازهای بدن در ارتباط با تغییرات متابولیک، محدودیت دریافت مایعات و دریافت ناکافی آنها.
• خطر آسیب زدن به خود و دیگران در ارتباط با اختلال در آگاهی، بیقراری و صدمات مغزی
• خطر اختلال در درجه حرارت بدن: افاایش در ارتباط با صدمه دیدن مکانیسمهای تنظیم درجه حرارت.
• احتمال اختلال در تمامیت پوستی در ارتباط با استراحت مطلق، همی پارزی، همی پلژی و بیحرکتی
• اختلال در فرآیند تفکر )نقص در عملکرد هوشی، برقراری ارتباط، حافظه، پردازش اطلاعات( در ارتباط با نتایج حاصل از صدمات مغزی
• احتمال اختلال در الگوهای خواب در ارتباط با آسیب وارده به سر و انجام بررسیهای مداوم نورولوژیک
• احتمال پیدایش مکانیسمهای سازگاری غیرموثر در خانواده در ارتباط ،اختلال در واکنش بیمار، برآیند غیرقابل پیشبینی، دوره نقاهت طولانی و نقایص جسمی و عاطفی باقیمانده در بیمار.
• کمبود اطلاعات درباره فرآیند بازتوانی

ج) برنامه ریزی و تعیین اهداف

اهداف عبارتند از: حفظ راه هوایی باز، فشار کافی جهت تامین پرفیوژن مغزی ، حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها و وضعیت تغذیه ای مناسب، پیشگیری از صدمات ثانویه، حفظ تمامیت پوستی و درجه حرارت طبیعی بردن، بهبود عملکررد شناختی، الگوهای موثر سازگاری، افزایش اطلاعات در مورد فرآیند بازتوانی.

*عوارض ادم مغزی و هرنیاسیون مغزی(فتق مغزی) از جمله عوارض احتمالی است. لذا باید به موارد زیر توجه نمایید:

• وخیم شدن وضعیت بیمار به علت وسیع شدن هماتوم داخل مغزی، افزایش ادم مغزی و هرنیاسیون مغزی میباشد.
• حداکثر تورم حدود 24 ساعت پس از وارد آمدن ضربه پدید میآید که به افزایش فشار داخل مغز -ICP منجر میگردد.

*بیمار را از نظر وجود عوارض دیگری چون عفونتهای سیستمیک یا عفونتهای نورورلروژیکی، عفونت زخم، استئومیلیت مننژیت مورد توجه داشته باشید. پس از وارد آمدن ضربه بعضی از بیماران دچار فلج اعصاب به صورت موضعی نظیر آنوسمی(فقدان حس بویایی) یا اختلال در حرکت چشمی میشوند. ممکن است نقایص عصبی نظیر آفازی، نقایص حافظه و حملات تشنجی بعد از تروما دهند. همچنین ممکن است بیماران دچار نقایص دائمی سایکولوژیک شده، شناختشان را نسبت به واکنشهای عاطفی خود از دست بدهند.

ده نکته طلایی مغز و اعصاب

د) مداخلات پرستاری پیشنهادی

• حفظ راه هوایی: به منظور تسهیل خروج ترشحات بیماری که دچار اختلال در سطح هوشیاری شده است به وی وضعیتی مناسب بدهید.سرتخت را جهت کاهش فشار وریدهای داخل جمجمه بالا آورید.
• روش ساکشن را به صورت موثر انجام دهید.
• در برابر بروز آسپیراسیون و نارسایی تنفسی از بیمار محافظت به عمل آورید.
• به منظور بررسی کفایت تهویه، گازهای خون شریانی را بررسی نمایید.
• بیماری را که تحت تهویه ساز مکانیکی قرار دارد بررسی کنید.

فرآیند پرستاری در بیمار دارای آسیب به سر-هد تروما-معیار کومای گلاسکو  GCS-کنترل علایم حیاتی-افزایش فشار داخل جمجمه-سطح هوشیاری-پرفیوژن مغزی-هرنی و هماتوم مغز

https://www.instagram.com/tebline24/