مشکلات گوارشی در بيماران دياليزی

مشکلات گوارشی در بيماران دياليزي

علائم سيستم گوارشي در بيماران دياليزي بسيار شايع است بطوريكه 80 % بيماران،چنين علائمي را گزارش مي كنند، كه اين موارد شامل بيماريهاي دستگاه گوارش فوقاني وتحتاني، هر دو مي شود. همچنين آسيت ايديوپاتيك با منشاء نفروژنيك كه بصورت خاص دربيماران همودياليز اتفاق مي افتد. مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی

اين علائم ممكن است بعلت اورمي، اثرات همودياليز يا دياليز صفاقي، داروهاي مصرف يبيماران، تغييرات عادات تغذيه اي و تغيير روش زندگي باشد.در حال حاضر به بررسي اختلالات گوارشي در بيماران دياليزي مي پردازيم.(مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی)

https://www.instagram.com/tebline24/

1-سوء هاضمه Dyspepsia

سوءهاضمه يك علامت غير اختصاصي مي باشد كه مكرراً در بيماران نارسايي پيشرفته كليه اتفاق مي افتد. سوءهاضمه ممكن است بعلت پاتولوژي واقعي در دستگاه گوارش مثل اولسر، ريفلاكس، گاستريت و ……باشد، يا در بيماران دياليزي بعلت مصرف داروها مثل فسفات بايندرها و ت ركيبات آهن باشد . عوامل پروكينتيك، بلوكر و مهاركننده هاي پمپ پروتون در درمان اين عارضه استفاده H آنتاگوسينت هاي 2مي شود.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

2-زخم پپتيك peptic ulcer disease

اگرچه مطالعات قبلي، افزايش انسيدانس زخم پپتيك را در بيماران نارسايي مزمن كليه نشان مي داد، مطالعات اند وسكوپي تفاوتي در بروز اين بيماري را در بيماران دياليزي نسبت به بيماران غيردياليزي نشان نمي دهد. در بيماران غير دياليزي بيماري زخم پپتيك با 2 فاكتور عمده همراهي دارد : عفونت با هليكوباكترپيلوري و مصرف داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي. اين فاكتورهاي خطر بنظر نمي رسد رل مهمتري در بيماران دياليزي نسبت به بيماران غير دياليزي داشته باشند.(مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی)

بیماری چسبندگی روده

مطالعات متعدد انسيدانس مشابه عفونت هليكوباكترپيلوري را در بيما ران دياليزي را گاهاً NSAID نسبت به ساير جوامع نشان داده است. اگرچه بيماران دياليزي داروهاي مصرف مي كند ولي توصيه به عدم مصرف اين داروها در اين بيماران، بعلات افزايش خطرخونريزي از سيستم دستگاه گوارش فوقاني مي شود.اگرچه انسيدانس زخم پپتيك افزايش نيافته است ولي افزايش التهاب زمينه اي از ،ESRD مري،معده و دئودنوم مشاهده شده است .اسطح گاسترين با سطح نارسايي CRF سطح گاسترين سرم در بيماران كليه در ارتباط است چون گاسترين توسط كليه ها دفع مي شود. هيچ ارتباطي بين سطح گاسترين، ترشح گاستريك اسيد و ضايعات دستگاه گوارش فوقاني وجود ندارد . هيچ كدام از عوامل زير مثل عفونت هليكوباكتر، هايپرگاسترينمي و هايپراسيديتي نقش موثري در ضايعات گاستر و دئودنال بيماران اورميك ندارند.

تشخيص زخم پپتيك

قدم اول در بررسي، تعيين وجود عفونت هليكوباكترپيلوري و استفاده ازNSAID  مي باشد. 2 روش غير تهاجمي و تهاجمي (كه نياز به روش هاي اندوسكوپيك دارد ) براي تشخيص هليكوباكترپيلوري وجود دارد . تست هاي غير تهاجمي در بيماران دياليزي نسبت به بيماران غير دياليزي از حساسيت و اختصاصي بودن كمتري برخوردار هستند. پيلوري در بيماران بدون نارسايي كليه از H تست تنفسي اوره كه براي تشخيص حساسيت و اختصاصي بودن زيادي برخوردار است، در بيماران دياليزي از دقت كمتري برخوردار است.در مطالعه اي ساير روش هاي غير تهاجمي شامل آنتي ژن مدفوعي و تست هاسسرولوژيك آنتي بادي در يكسري بيماران دياليزي و غير دياليزي بررسي شد. نتايج حاكي ازحساسيت و اختصاصي بودن بيشتر آنتي ژن مدفوعي 97.5%  نسبت به تست های سرولوژيك آنتي بادي بوده است.زخم هاي معده و دئودنوم ممكن است بعلت غير از عفونت هليكوباكتر پيلوري باشند، كه يك علت اصلي آن مصرف NSAID مي باشد.(مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی)

درمان

درمان بيماران با زخم هاي پپتيك و التهاب مخاطي در بيماران با نارسايي كليه و بدون نارسايي كليه مشابه مي باشد . بجزء بعضي دارو ها مثل بيسموت كه در بيماران با نارسايي كليه منع مصرف دارند.(مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی)

3-عفونت با هليكوباكتر پيلوري

اگر در بيماري اولسر، عفونت با هليكوباكتر پيلوري مشخص شود، آنتي بيوتيك تراپي حتماً لازم مي باشد . درمان اولسر با درمان ضد ترشحي نيز لازم مي باشد، جزء در موارد زخم هاي غير كمپليكه زير 1 سانتي متر، كه درمان با آنتي بيوتيك به تنهايي كافي مي باشد. پيلوري حداقل استفاده از 3 دارو را H كالج گاستروانترولوژي امريكا براي درمان عفونت لازم مي داند . كه 2 رژيم آنها فاقد بيسموت مي باشد .كه شامل مهاركننده پمپ پروتون بيماريهاي دستگاه گوارش در بيماران دياليزي كلاريترومايسين و آموكسي سيلين يا مترونيدازول مي باشد كه براي 2 هفته تجويز ،(PPI)مي شود.پيلوري را افزايش و مقاومت به آنتي H درمان تركيبي شانس پاكسازي عفونت بيوتيك ها را كاهش مي دهد . درمان باعث كاهش سطح آمونياي گاستريك و نرمال كردن موقت سطح گاسترين مي شود.(گوارش در دیالیز)

4-خونريزي دستگاه گوارش فوقاني

بطور كلي افزايش خطر خونريزي در بيماران همودياليز بعلت اختلال پلاكتي ايجاد شده بعلت اورمي و مصرف هپارين در همودياليز، وجود دارد.

علل

به دسته هاي كلي شامل اولسراتيو UGI در بيماران بدون نارسايي كليه ، علل خونريزي يا اروزيو، عارضه پورتال هايپرتنشن، مالفورماسيون هاي عروقي، تومورها و تروما تقسيم بندي مي شود. علل زير UGI بطور اختصاصي تر در يك مطالعه بر روي 1000 بيمار خونريزي مشخص شد:

% 1 زخم هاي پپتيك 55

% 2 واريس مري 14

% 3 مالفورماسيون هاي آرتريوونوس 6

% 4 زخم مالوري ويس 5

% 5 تومورو اروزيون هر كدام 4

% 6 ساير موارد 12

مطالعه بزرگي نشان داد كه آنژيوديسپلازي يك علل شايع خونريزي دستگاه گوارش فوقاني در بيماران با نارسايي كليه در مقايسه با بيماران بدون نارسايي كليه مي باشد. اگرچه نسبت به گزارشات قبلي، آنژيوديسپلاژي بعنوان علت خونريزي كمتر شايع است ولي اين علت بعنوان علت خونريزي به مراتب در بيماران با نارسايي كليه نسبت به بيماران بدون نارسايي كليه شايع تر مي باشد .(گوارش-بیماران -دیالیزی)

شايعترين علت خونريزي ريكارنت، در بيمارا ن با نارسايي كليه، آنژيوديسپلاژي مي باشد .ونياز به همودياليز دارد . مصرف آسپرين در RF آنژيوديسپلازي ارتباط نزديكي با طول مدت را افزايش مي دهد . در صورت تجويز آسپرين، بايد احتياط Bleeding بيماران دياليزي زمان كرد.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی

درمان خونريزي دستگاه گوارش فوقاني

درمان و بر رسي در بيماران با و بدون نارسايي كليه مشابه مي باشد . علي رغم پاتولوژي هاي مختلف زمينه اي بايد در جهت رفع اختلال عملكرد پلاكتي تلاش كنيم. درمان شامل آسپيراسيون نازوگاستريك و مهار ترشح اسيد با H2 بلوکر ياPPI می باشد. آنتي اسيدهاي حاوي آلومينيوم و منيزيوم بعلت مسموميت با آلومينيوموهيپرمنيزمي توصيه نمي شود . سوكرالفيت نيز بعلت خطر جذب آلومينيوم از روده، منع مصرف دارد . درمان هاي خاصي مثل استفاده از هورمون تراپي براي درمان و پيشگيري ازضايعات آنژيوديپلاستيك در بيماران نارسايي كليه استفاده شده است . توصيه به استفاده ازيك دوره درمان با استروژن(استروژن كونژوگه 3% تا 625 % ميلي گرم در روز ) در بيمارانبا آنژيوديسپلاژي و خونريزي دستگاه گوارش مي شود.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

5-گاستروپارزيس Gastroparesis

اختلالات حركتي مثل تاخير در تخليه يا گاستروپارزيس ممكن است با اورمي همراه می باشد و منجر به بي ا شتهايي، تهوع واستفراغ شود . گاستروپارزيس در بيماران ديابتي وهمراه با نوروپاتي اتونوم مكرراً ديده مي شود . اين اختلال يكي از دلايل شروع دياليز بوده وبا روش جايگزيني كليه، برطرف مي شود . گاستروپارزيس مقاوم به دياليز معمولاً بعلت بيماريهاي دستگاه گوارش در بيماران دياليزي نوروپاتي اتونوم بخصوص در زمينه ديابت ايجاد مي شود . بعلاوه گاستروپارزيس مخفي دربيماران اورميك، يكي از دلايل سوء تغذيه در اين بيماران مي باشد . بيماران دياليز صفاقي،وقتي مايع دياليزيت داخل شكمشان هست ممكن است از گاستروپارزي شاكي باشند كه باتخليه مايع، بهبودي پيدا مي كنند . بيماران ديالي زي با تهوع، استفراغ و سيري زودرس بايدازنظر گاستروپارزي بررسي شوند . اسكن هاي تخليه معده راديونو كلئيد در اثبات تشخيصكمك كننده هستند.داروهاي پروكينتيك، رسپتورهاي دوپامينرژيك را در دستگاه گوارش فوقاني مهارمي كندو باعث تحريك موتيليتي در مري، معده و روده باريك مي شود.و اريترومايسين مي باشد . Domperidone داروهاي پروكينتيك شامل متوكلوپراميد واز متوكلوپراميدكمتر مي باشد . متوكلوپراميد Domperidone عوارض سيستم عصبي مركزي از طريق كليه دفع مي شود . و دوز معمول آن در بيماران رنال فيلر بايد 50 % كاهش يابد مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی

عوارض دارو ش امل خواب آلودگي، تحريك پذيري، واكنش هاي ديستونيك، دپرسيون وهايپرپرولاكتينمي مي باشد. اين عوارض با قطع دارو برگشت پذير مي باشد.دوز اريترومايسين 250 ميلي گرم، 3 بار در روز مي باشد . عوارض آن شامل مسموميتبطور Cisapride گوارشي، كوليت سودوممبرانوس و اتوتوكسيتي مي باشد . اگرچهموفقيت آميزي زمان تخليه معده را تسريع مي بخشد . ولي بعلت خطرات آنتي آريتمي توصيه نمي شود.(مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی)

6-بيماريهاي كيسه صفرا و مجاري صفراوي Gallbaladder and biliary disease

كوله سيست مزمن و سنگ كيسه صفرا بطور شايع در بيماران دياليز وجود دارد.اغلب مطا لعات شيوع سنگ كيسه صفرا و كوله سيستيت را در بيماران با يا بدون نارسايي كليه،يكسان گزارش كرده اند.در بيماران با بيماري پلي كيستيك، ديلاتاسيون مجراي صفراوي مشترك، شايع مي باشد. تظاهرات كلينيكي و بررسي و درمان بيماران كله سيستيت مشابه بيماران بدون نارسايي كلي ه مي باشد . بيماران علامتدار مي توانند كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك ياجراحي باز شوند . بيماران بدون علامت معمولاً اگر كانديد پيوند باشند تحت عمل كوله سيستكتومي قرار مي گيرند.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي

7-پانكراتيت pancratitis

در بعضي ESRD بروز دقيق پانكراتيت حاد و مزمن در بيماران مشخص نمي باشد.مطالعات پرولانس بيشتري در بيماران دياليز صفاقي نسبت به بيماران همودياليزي گزارش شده است . كه ممكن است بعلت غلظت بالاي توكسين هاي اورميك يا اثرات توكسيكPD نسبت به HD مستقيم مايع دياليز باشد . در مقايسه هايپرتري گليسيريدي در بيماران بيشتر ديده مي شود و تري گليسيريد بالاي 1000 معمولاً فرد را مستعد حمله پانكراتيت حاد مي كند كه معمولاً اين سطح بندرت در بيماران دياليزي ديده مي شود.علاوه بر تمام عوامل شناخته شده ايجاد كننده پانكراتيت در افراد بدون نارسايي كليه،كه ريسك فاكتورپانكراتيت در بيماران با نارساي ي كليه نيز مي باشند، يكسري عوامل خطراضافي مثل بيماريهاي عروقي، بيماري پلي كيستيك كليه و مصرف دارو (مثل والپوريك اسيد) و هايپرپاراتيروئيديسم در اين بيماران وجود دارد.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي

تشخيص پانكراتيت:

علائم پانكراتيت در بيماران نارسايي كليه مثل بيماران بدون نارسايي كليه م ي باشد.اگرچه تشخيص در بيماران نارسايي كليه با توجه به افزايش آميلازوليپاز در بيماران بدون پانكراتيت مشكل تر مي باشد . درجه افزايش معمولاً با ميزان نارسايي كليه ارتباط دارد . در3برابر در سطح آميلازوليپاز ديده مي شود ولي ميزا ن – بيماران با نارسايي كليه افزايش 5كلي نبايد از 3 برابر بالاترين سطح طبيعي بالاتر باشد . بعد از تزريق هپارين سطح ليپازمي تواند بالا برود.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي

 نكته :مهم تشخيص پانكراتيت در دياليز صفاقي مي باشد در پانكراتيت معمولاً بيماران درد شكم با صداهاي طبيعي روده، تهوع و استفراغ دارند ولي تب ندارند . نيز ? 100 U/li ) افزايش آميلاز )بالاي 3 برابر نرمال( و افزايش آميلاز مايع دياليزيت ديده مي شود. اين علائم ممكن است با پريتونيت در اين بيماران اشتباه شود. پانكراتيت در بيماراني كه به درمان مناسب پريتونيت بعد از 2 هفته پاسخ نداده اند، قوياً مطرح مي شود . كه كشت منف ي و افزايش آميلاز مايع دياليزيت به تشخيص كمك مي كند.

8-پروگنوز پانكراتيت

پروگنوز پانكراتيت در بيماران با نارسايي كليه بدتر از بيماران بدون نارسايي كليه خطر بيشتري براي تشكيل كيست و افزايش مورتاليتي ESRD مي باشد.

درمان پانكراتيت

تفاوتي با افراد بدون نارسايي كليه ندارد . درمان CRF درمان پانكراتيت در بيماران پانكراتيت حاد شامل اصلاح اختلال زمينه اي مي باشد .اگرچه شواهد به نفع ايجاد پانكراتيت هموراژيك بعد از مصرف هپارين نمي باشد ولي توصيه به مصرف كم هپارين در اين بيماران مي شود.

9-هپاتيت Hepatitis

در عفونت هپاتيتB ، در مقايسه بيماريهاي كبدي ايجاد شده توسط هپاتيت C مورتاليتي و موربيديتي واضحي در اين بيماران بوجود مي آورد.

10-بيماريهاي دستگاه گوارش تحتاني

بيماريهاي دستگاه گوارش تحتاني هم در بيماران دياليز شامل كوليت اورميك، كوليت بيماريهاي ديورتيكولار و ،Fecal impaction ، ايسكميك، پروفوراسيون خودبخود كولون آنژيوديسپلاژي مي باشد كه به اجمال به آنها مي پردازيم.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

كوليت اورميك

قبل از دسترسي به دياليز اتوپسي در بيماران فوت شده با اورمي اولسراسيون هاي وسيع كولون و سودوممبرانوس را نشان مي داد . كه در حال حاضر اين يافته ها كه كوليت اورميك ناميده مي شود، بندرت ديده مي شود.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي

كوليت ايسكميك

كه معمولاً مسن بوده و بيماريهاي عروق محيطي وسيع داشته و ESRD بيماران با ممكن است دوره هاي طولاني هيپوتنشن داشته باشند، ممكن است دچار ايسكمي يا يا كلاپس GIB ، انفاركتوس روده شوند . كه ممك ن است بدون علامت يا همراه با درد شكم گردش خون باشند . ضايعات سمت راست معمولاً در افراد دياليزي شايعتر بوده و پروگنوز بدتري دارد. آرتريوگرافي ممكن است جهت تشخيص لازم باشد.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

پرفوراسيون خودبخود كولون

اكثر پرفوراسيون كولون در بيماران بدون نارسايي كليه معمولاً همراه با بيماريهاي ديورتيكولاريا انسداد مي باشد. پرفوراسيون خودبخود كولون همراه با مصرف آنتي ،ESRD در مقايسه در بيماران با آميلوئيدوز، يبوست يا Fecal impaction ، اسيدهاي حاوي آلومينيوم، مطالعات با باريم درمان ايمونوساپرسيو بعد از پيوند، عفونت ي ا دهيدراتاسيون باشد . اگرچه در درصد زيادي ازبيماران، علت ناشناحته مي باشد. تشخيص بايد در بيماران با درد شكم شديد مطرح شود . اين بيماري مورتاليتي بالا در بيماران اورميك دارد.مشکلات گوارشی در بیماران دياليزي-پانکراتیت در بیماران دیالیزی-هپاتیت در بیماران دیالیزی-زخم پپتیک در بیماران دیالیزی

Fecal impaction

معمولاً ممكن است بعنوان عارضه مصرف فسفات بايندرها، مسكن ها و آهن ه مراه با اختلال حركتي زمينه اي و بي حركتي بوجود آيد.ممكن است همراه با زخم موكوسي، خونريزي، پرفوراسيون و اسهال مزمن Imapactionباشد. معمولاً درمان طبي اگرسيو در پيشگيري و درمان موثر مي باشد.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

آنژيوديسپلاژي

%30 خونريزي دستگاه گوارش تحتاني در بيماران پير تحت همودياليز بعلت پآنژيوديسپلاژي مي باشد اين ضايعات اكتسابي، متعدد و معمولاً كوچك و در سكوم و كولون سمت راست مي باشد. معمولاً تشخيص با آنژيوگرافي مشخص مي شود.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

بيماريهاي ديورتيكولار

انسيدانس بيماري ديورتيكولار در بيماران دياليزي بجز در بيماران با بيماري كليه پلي كيستيك افزايش نمي يابد. تظاهرات باليني، تشخيص و درمان در اين بيماران مشابه بيماران بدون نارسايي كليه مي باشد . بيماريهاي ديورتيكولار سمت راست در بيماران دياليز شايع نسبت به بيماران بدون نارسايي كليه در ESRD مي باشد. بيماريهاي ديورتيكولار در بيماران سنين جوان تراتفاق مي افتد و معمولاً با شدت بيشتري همراه مي باشد . اپيزودهاي مكررديوتيكوليت يك منع نسبي دياليز صفاقي مي باشد . تشخيص قبل از پيوند ديورتيكوليت كهممكن است به پرفوراسيون روده بعد از جراحي منجر شود مهم مي باشد چون علائم معمولاًدربيماران تحت درمان با استروئيد، وجود ندارد . رزكسيون سگمانتال قبل از پيوند ممكن است خطرات پرفوراسيون پس از عمل جراحي را كاهش دهد.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

آميلوئيدوز ناشي از دياليز

ممكن است منجر به مشكلات گوارشي جدي مثل (DAR) آميلوئيدوز ناشي از دياليزكاهش موتيليتي، پرفوراسيون سكوم و يا نكروز روده شود.

آسيت ايديوپاتيك ناشي از دياليز

سيروز، لوپوس، بدخيمي ) گذاشته مي شود . ،CHF) اين تشخيص با رد ساير تشخيص ها بيماران تحت همودياليز مزمن ممكن است بدون وجود علت زمينه اي واضح دچار آسيت بشوند. ساير علائم همراه مثل افزايش حجم كاشكسي، هيپوآلبوميني و سوء تغذيه ممكن است وجود داشته باشند.شيوع اين عارضه با بهبود تكنولوژي همودياليز، كنترل بهتر حجم، افزايش دوز دياليز و بهبود تغذيه روبه كاهش مي باشد.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

پاتوژنز: مولتي فاكتوريال و شامل موارد زير مي باشد.

1 افزايش حجم مزمن همراه با احتقان كبدي و افزايش فشار هيدروستاتيك كبدي

2 تغيير در نفوذ پذيري ممبران صفاقي

3 كاهش بازجذب لنفاتيك صفاقي

4 ساير فاكتورها مثل هيپوآلبوميني و نارسايي قلبي

درمان :

استراتژي هاي درماني شامل محدوديت مصرف نمك و مايعات، برداشت اگرسيومايع توسط اولترافيلتراسيون، پاراسنتزهاي متناوب و بهبود وضعيت تغذيه مي باشد.ممكن است شدت آسيت را كاهش CAPD در صورت عدم پاسخ درم اني، سوئيچ به داده و منجر به بهبود تعذيه شود . در بعضي مطالعات، تعبيه شنت پريتونوونوس باعث كاهش آسيت شده است درمان قطعي، پيوند كليه در اين بيماران مي باشد كه باعث جذب كامل آسيت در طي 6 هفته پس از پيوند در تقريباً تمام بيماران مي شود. عود آسيت با رد پيوند ايجاد مي شود.(گوارش-بیماران -دیالیزی)

نویسنده: دكتر رزيتا ابولقاسمي

References:

1- Barri yousri and Golper thmoas.Gastrointestinal disease in dialysis patients.UP TO

DATE version 14.3

2- Cano Alicia etal.Gastrointestinal symptoms in patients with ESRD.American journal

of gantroentrology. 2007;102:1-8

3- Kahvecioglu S- High prevalence of irritable bowel syndrome and uppes GI

symptoms in patients with CRF.J Nephrol.2005;18(1):61-6

4- Sleisenges and Fordtrans. Gastrointenstinal and liver disease.8th

edition.2006;section IV.750-751

5- Yamadla T.Text book of Gastroentesology. 4th edition.2003.2691-2

6- Lew S and Bosch J.Handbook of dialysis.4th edition 2006: 647-654