اورژانس آسیب‌های چندگانه

اورژانس آسیب‌های چندگانه:

تعاریف آسیب های چندگانه یا پلی‌تروما: حادثه و آسیب همراه با صدمات منتشر و باعث مرگ و میر می‌شود. تروما به عنوان یک مسأله مهم سلامتی به شمار می‌رود و به ویژه در بالغین جوان‌تر و جوانان جزء عوامل مرگ و میر محسوب می‌شود. شدت پیامد آسیب و نتیجه ناتوانی با مراحل دیگر تروما مقایسه می‌شود.(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

گاهی نمی‌توان یافته‌های کلینیکی را به مراحل پاتولوژیکی بعدی آسیب مربوط ساخت. در برخی کشورها هنوز این ضعف در سرویس‌های رسیدگی به تروما وجود دارد و گام‌های اندکی جهت علاج آن برداشته شده است. همچنین در جوامع مدرن مسأله «غفلت و نادیده گرفتن بیماری» لحاظ شده است. در سال 1998 تخمین زده شده که 8/5 میلیون نفر در جهان به دنبال آسیب‌های ناشی از تصادف از بین رفته‌اند.

در آمریکا 12400 نفر به طور ماهیانه در اثر تروما جان خود را از دست می‌دهند. بر طبق داده‌های ثبت شده، متوسط سن بیماران که دچار تروماهای متعدد می‌شوند بین 29 تا 34 سال است و 60 تا 80 درصد آن را مردان، شامل می‌شوند. بنابراین جامعه موظف است تا میزان آسیب جوانان و مدت ناتوانی حاصل از تروما را کاهش دهد.

در طی سال‌ها، مطالعات زیادی راجع به اپیدمیولوژی آسیب‌های بزرگ، انجام شده است، ولی یکی از محدودیت‌های اصلی در این موارد، فقدان تعاریف پذیرفته شده و واضح در مورد آسیب‌ها به ویژه در زمان وقوع صدمات متعدد می‌باشد.

عامل اصلی تروما اکثرا موتور سیکلت و ماشین بوده وغالب تروما ها bluntمیباشد.در ISS>24 میزان مرگ ومیر ناگهان زیاد میشود.اسیب های شکم وقفسه صدری عامل بیشتر مرگ و میرها ناشی از تصادف وسایل نقلیه میباشد.تصادف در افراد مسن بیشتر ومیزان مرگ میر  ناشی از تصادفات خفیف بالاتراست.

پنج ریسک فاکتور مرگ و میر در تصادفات:

1. مصرف الکل
2. عدم استفاده از کمربند ایمنی
3. عدم استفاده از کیسه هوا
4. عدم کاربرد کلاه ایمنی در موتورسواران
5. عدم کاربرد کلاه ایمنی در دوچرخه سوارن

ارزیابی شدت آسیب براساس امتیاز:

امتیازدهی(ISS) : یک سیستم درجه‌بندی کلی برای بیماران مولتی تروما است که هنوز هم به عنوان یکی از روش‌های معتبر به طور گسترده به کار گرفته می‌شود. ISS  بر اساس مقیاس « ارزیابی آسیب به طور خلاصه»[2] (AIS) می‌باشد و سیستمی استاندارد و کلاسیک در رابطه با شدت صدمات منحصر به فرد است و تروما از نمرة یک (متوسط) تا شش (کشنده و مهلک) امتیازبندی می‌کند. در مقیاس ISS همه صدمات بر اساس نمره  AIS تعیین شده و به یکی از شش منطقه بدن مختص می‌باشند که شامل: 1.سروگردن2.صورت3. قفسه سینه4.شکم5.لگن و اندام6.ساختارهای انتهایی است.

مجموع امتیاز ISS از مجموع مجذورهای امتیازات سه منطقه‌ای که بدترین آسیب را دیده‌اند، محاسبه می‌شوند. لازم است که تأکید کنیم، وخیم‌ترین صدمه در هر منطقه ای از بدن در این محاسبه به کار برده میشود.نمره ISS از 1 تا 75 بوده و به هر آسیب در هر منطقه‌ای از بدن، نمره 6 از 75 تعلق می‌گیرد.

به دلیل محدودیت‌های محاسبه‌ای براساس ISS در بیماران مولتی پل تروما فردی به نام oslesetal سیستمی تعدیل شده به نام NISS [3] را پیشنهاد کرد که به معنی ارزیابی جدید براساس امتیاز بود. NISS  شامل مجذور امتیازات AIS در سه آسیب شدید است، با صرف‌نظر از اینکه این آسیب‌ها در کدام قسمت از بدن اتفاق افتاده باشد.

صدمه و جراحت به خودی خود، تنها فاکتور تعیین کنندة تروما نیستند و توسط آن‌ها نمی‌توانیم تعیین کنیم که بیمار دچار تروما شده است. سیستم‌های دیگری نیز هستند که بر اساس نشانه‌های اولیه حیات و در حد پاسخ فیزیولوژیکی بدن به صدمه، تروما را تعریف می‌کنند مثل مقیاس (RTS)[4] به معنی تروما بازبینی شده که این مقیاس براساس جدول گلاسگو (GLS)[5] می‌باشد. درواقع روشی پیچیده و سنگینی است که با ISS و سن بیمار تلفیق داده شده و تروما را درجه‌بندی می‌کنند.

با این وجود مقیاس‌های طبقه‌بندی ترومای زیادی موجود است که استفاده از آن‌ها بستگی به موقعیت‌های مختلف دارد. به طور کلی پلی تروما می‌تواند به عنوان یک آسیب در حداقل دو ارگان از بدن تعریف شود، که بالقوه موجب تهدید حیات بیمار باشد. در بیان علمی، مولتی پل تروما بیماری است که امتیاز ISS 16 یا بالاتر از آن دارد و بنابراین چنین بیمارانی را باید در مرکز مربوط به تروما تحت مراقبت و درمان قرار داد.

شیوع پلی‌تروما ISS>16)) در سالمندان هم مورد بررسی قرار گرفت. براساس آنالیز داده‌های آماری از «مرکز اصلی تروما» درصد ایجاد پلی تروما در بین سالمندان %94 را بود. میانگین سالمندان مبتلا 7/75 (بین 65 تا 100 سال) و متوسط نمره ISS نیز 3/53 (نمره 16 تا 75) بود. در این بین 6/73 درصد بیماران متحمل ضربه به سر شده‌ بودند. 4/35 درصد دچار آسیب به قفسه سینه و 5/33 درصد صدمات کمتری داشتند. 7/27 درصد از صدمات جزء آسیب‌های شدید به شمار می‌رفتند. 19 درصد آسیب‌های نخاعی، 2/8 درصد آسیب‌های نخاعی، 2/8 درصد آسیب به صورت و 8/12 درصد، صدمه به لگن و شکم داشتند و 9/5 درصد دچار سوختگی شده بودند. میزان مرگ و میر کلی بیماران سالمند بر طبق داده‌ها 3/42 درصد بود که به طور مشخصی بالاتر از میزان مرگ و میر در بیمارن جوان‌تر با همان صدمات مشابه بود. در افراد سن بالا، اختلالات روانی در پذیرش و قبول حادثه بیشتر درصدمات اندام تحتانی اتفاق افتاد.

(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

مراحل درمان:

درمان اولیه بیمارانی که دچار صدمات متعدد شده‌اند به میزان آگاهی از عوارض بعد از تروما نیز بستگی دارد. با این آگاهی می‌توانیم از مسائل بالقوه پیش‌بینی مناسب داشته باشیم و با توجه به زمان، مداخله سیستماتیکی، کلی و به جا را به کار بریم.

چهار مرحله مختلف از مراحل بعد از تروما یا پست تروما در نظر گرفته شده است:

1) مرحله احیا کردن فوق حاد (1 تا 3 ساعت)

2) مرحله ایجاد تثبیت اولیه (1 تا 48 ساعت)

3) مرحله بازسازی ثانویه (2 تا 15 روز)

4) مرحله نوتوانی و توانبخشی به عنوان سومین مرحله (هفته‌ها و ماه‌ها بعد از تروما)

1) مرحله احیا کردن فوق حاد:

این مرحله شامل اولین زمان پذیرش بیمار تا کنترل شرایط حاد و تهدید کننده می‌باشد و اهمیت و تأکید زیادی بر مراقبت و درمان پیش بیمارستانی دارد. این مرحله در برگیرنده اولین تماس با سرویس درمانی و تشخیص و تخمین شرایط بالقوه حیات می‌باشد. تشخیص شامل بررسی راه هوایی و مشلات تنفسی و به دنبال آن حمایت سیستم گردش خون است که به صورت زمان بندی شده و بر اساس پروتکل «حمایت-پیشرفته حیات» (ATIS) [6] و راهنمای مراقبت‌های بیمارستانی می‌باشد. الگوریتم ATLS که در موارد اورژانسی کاربرد دارد، شامل کنترل راه هوایی، کنترل سریع خونریزی خارجی و جایگزینی مناسب مایعات یا خون می‌باشد. این مرحله توسط برآورد ثانویه دنبال می‌شود که به معنی بررسی و چکاب (checkup) تشخیصی کامل بیمار است. البته این مرحله تنها زمانی انجام می‌شود که بیمار تحت هیچ عامل تهدید کنندة حیات قرار نداشته باشد. در این صورت برآورد ثانویه جهت تشخیص و تعیین تمام صدمات انجام می‌گیرد و باید تا ثابت شدن وضعیت بیمار به تأخیر افتد.

در پروتکل ATLS نظارت دایم بر فشارخون، ECG،پالس اکسی متری, تهویه, برون ده ادراری با استفاده از سوند ادراریWBC،ABG  وانجام کراس مچ جزﺀ اقدامات اولیه می باشد.گرافی AP  لگن و قفسه سینه و لترال گردن و همچنین سونو شکم ضروری می باشد.

2) مرحله تثبیت کردن اولیه بیمار:

این مرحله از زمانی شروع می‌شود که هرگونه موقعیت خطرزای حیات اصلاح و برطرف شده باشد و وضعیت تنفس، همودینامیک و سیستم‌های نورولوژیکی بیمار در حالت ثبات حفظ شده‌اند. درواقع این فاز مرحله‌ای معمول در برخورد با آسیب‌های شدید به شمار می‌آید. آسیب‌هایی چون شکستگی‌هایی که در ارتباط با صدمات شریانی یا سندرم کمپارتمان حاد می‌باشد در این مرحله شکستگی‌ها به طور موقت توسط فیکساتورهای خارجی می‌توانند ثابت شوند و کمپارتمان‌های اندام‌ها براساس ضرورت آزاد شوند. این مرحله نباید بیش از 48 ساعت به طول انجامد.

3) مرحله احیاء ثانویه:

در این مرحله شرایط عمومی و کلی بیمار ثابت و مناسب است و تحت مانیتورینگ قرار دارد. ارزیابی مداوم بیمار و گرافی‌های کلینیکی جهت اجتناب از تحت فشار قرار دادن خطرناک در حین درمان‌های تهاجمی و نیز اجتناب عوارض پروسیجرهای مربوط به عمل بیمار بسیار ضروری می‌باشد. عمل‌های جراحی غیر ضروری در مرحله حاد تروما نباید انجام شوند. گاهاً مراقبت و درمان فیزیولوژیکی که براساس سیستم‌های امتیازدهی انجام می‌شوند برای روند مانیتورینگ کلینیکی بیمار به کار می‌روند. همگام ظهور التهاب سیستمیکی و سندرم عدم کارآیی ارگان[7] (MODS) سنجش‌های حمایتی مناسب باید در حین درمان‌های تهاجمی در نظر گرفته و انجام می‌شود.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

4) مرحله نوتورنی و توانبخشی:

آخرین مرحله شامل نوتوانی بیمار است که با هرگونه پروسیجر جراحی ضروری همراه می‌باشد. فقط زمانی که بهبود کافی اثبات شد باید جراحی‌های پیچیده انجام شود. این جراحی‌ها شامل جراحی‌های پیچیده در شکستگی‌های قسمت‌های میانی ستون فقرات و لگن و یا بازسازی مفصل‌ها می‌باشد.

تاثیر پیچیده بودن شرایط نجات بر مراحل کلینیکی:

تخریب Trimodal که به دنبال آسیب‌های شدید رخ می‌دهد به خوبی تشریح شده است. در موارد قابل علاج میزان مرگ زودرس توسط اجرای پروتکل‌های Atls و متمرکز نمودن سرویس‌های مختص به تروما به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. همچنین این اقدامات سبب شد تا مرگ دیررس ناشی از سپسیس و نارسایی چند ارگان که گاهاً بعد از تروما اتفاق می‌افتند، نیز کاهش یابند.

مرگ‌های آنی و خیلی زودرس توسط حمایت‌های اولیه مناسب قابل کنترل بوده و مسلماً مداخلاتی نظیر اینتوباسیون بیمار در مراحل ابتدایی صدمات شدید می‌تواند تأثیر قابل توجهی در مراحل بعدی کلینیکی داشته باشد. درواقع باید گفت هرچه مراحل و اقدامات درمانی قبل بیمارستان در بیماران مولتی پل تروما بهتر انجام شود، نتیجه درمان و نجات، رضایت‌ بخش‌ تر خواهد بود. پروسیجرهایی نظیر اینتوباسیون، درناژ و تخلیه قفسه سینه، بیهوشی و بهوش آمدن می‌توانند فراهم کننده شرایط مناسب باشند.

امروزه با بکارگیری وسایلی مثل آمبولانس‌های، بیماران مولتی پل تروما زودتر به مرکز درمانی رسانده می‌شوند و روند مداخلات درمانی بهبود خواهد یافت.

گیر افتادن بیمار مصدوم در محل سانحه:

تصادف با وسایل نقلیه که منجر به گیر افتادن مصدوم داخل وسیله نقلیه می‌شود همواره به عنوان یکی از معضلات سیستم فوریت امداد محسوب می‌شود، زیرا در این موارد عواقب بعدی تروما شدید و مراحل نجات پیچیده و دشوار است. رهایی مصدومان گیر افتاده در تصادفات وسیله نقلیه، نیازمند همکاری مناسب تیم فنی نجات و تیم پزشکی می‌باشد. مراحل عملیات شامل: ارزیابی اولیه، دسترسی سریع به فرد مصدوم، فراهم آوردن شرایط مناسب برای انجام عملیات احیا در موارد ضروری و در نهایت نجات مصدوم می‌باشد.

در نظر باشید که حین رهایی قربانی، امکان آسیب اضافه وجود دارد یعنی ممکن است مصدوم دچار جراحت جدید شود و یا زخم‌ها و جراحت‌های قبلی بدتر و شدیدتر شوند. مدیریت نامناسب عملیات خلاصی مصدوم بدون در نظر گرفتن روند به هوش آوری و احیا ممکن است بیمار را در معرض خطرات دیگر قرار دهد.

مطالعات اخیر میزان قابل توجهی از صدمات نورولوژیکی را گزارش کرده‌اند که اغلب در طی خارج کردن بیمار از وسیله نقلیه رخ می‌دهد و یا به دلیل عدم توانایی در بی‌حرکت نگه داشتن مناسب و کافی مصدوم در حین انتقال اتفاق می‌افتد.

اطمینان از عدم استفاده انسداد راه هوایی و اکسیژناسیون کافی از اقدامات ابتدایی در به هوش آوری بیماران مصدوم گیرافتاده به شمار می‌رود. بسیاری از بیماران ممکن است تا زمانی که هنوز گیر کرده‌اند، به ناچار اینتوبه شوند. گاهی ممکن است اینتوباسیون در بیماران گیرافتاده با روند استاندارد، مقدور نباشد، لذا تکنیک‌های دیگر را مثل اینتوباسیون شکمی، اینتوباسیون داخل تراشه بدون داشتن دید، ماسک حنجره‌ای راه هوایی، اینتوباسیون رو به عقب و کریکوتیروئیدکتومی به کار می‌برند.

اقدامات قبل از بیمارستانی از نخستین تماس با بیمار شروع می‌شود که شامل مانیتورینگ ابتدایی، برقراری راه هوایی مناسب، کنترل خونریزی، انفوزیون مناسب مایعات، بیهوشی و با بی‌حسی ضروری و ثابت نگه‌داشتن مهره‌های گردن می‌باشد. انجام این اقدامات در مدت زمان کوتاه و رساندن سریع به بیمار به مرکز درمانی به میزان زیادی سبب کاهش مورتالیتی می‌شود.

(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

اقدامات قبل از بیمارستان

1-تنظیم درجه حرارت:

بیماران مصدوم به میزان زیادی مستعد افت درجه حرارت بدن به دلایل مختلفی از جمله دلایل داخلی و دلایلی که توسط عوامل خارجی ایجاد می‌شود، می‌باشند.

درجه حرارت زیر 34 درجه، به طور مشخصی با افزایش مرگ و میر در ارتباط است. فرض بر این است که هیپوترمی سبب کاهش عملکرد آدنوزین تری فسفات (ATP) می‌شود، بعلاوه مراحل کواگولوفسفاتیک را توسط تخریب عملکرد آنزیمی از کار می‌اندازد که این امر باعث افت پلاکت خون و تغییر عملکرد فیبرینوزیس (انعقاد) می‌گردد.

مشکلات انعقادی و عوارض قلبی بعد از آن، مهمترین عامل نگرانی‌های فیزیولوژیکی است که مرتبط با مدل‌های خونریزی دهنده ناشی از شوک هیپوترمی به شمار می‌رود. مگر آنکه خون از دست رفته با میزان مناسبی از مایعات جایگزین شود. تکنیک‌های افزایش دهنده درجه حرارت شامل تکنیک‌های فعال و غیر فعال نظیر کیسه آب گرم، مایعات گرم و سایر تجهیزات گرمایی بوده که در موارد حاد به طور موفقیت‌آمیزی به کار رفته‌اند. روش ایده‌‌آل و فوق‌العاده‌ای جهت افزایش درجه حرارت مشخص نشده است.  ولی برای هر بیمار روشی منحصر به فرد و مشخص در نظر گرفته می‌شود. البته در موارد کلینکی خاص از هیپوترمی انتقالی و عمدی، تحت شرایط ویژه، جهت درمان بیماران آسیب‌دیده استفاده می‌شود. به عنوان مثال هیپوترمی شدید به طور قابل توجهی در مواردی که توقف جریان گردش خون وجود داشته، سبب زنده ماندن بیمار شده است.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

2-ارزیابی ابتدایی و اقدامات اولیه:

فاز بعدی اداره کردن بیمار مجروح شامل درمان سریع در بخش اورژانس بیمارستان می‌باشد. تیم درمانی موظف است به سرعت وسعت صدمات و وضعیت همودینامیکی و ریوی بیماری را مشخص کند. تشخیص و برنامه‌ریزی درمانی و تکنیک‌های عملی باید موثر بوده و جهت اجتناب از اشتباهاتی که می‌تواند بیمار را تحت فشار منفی قرار دارد، هماهنگی‌های لازم به کار رود. در خلال مرحله درمان، اقدامات کلینیکی می‌تواند به سرعت تغییر یابد و برنامه‌های درمانی باید قادر باشند خود را با شرایط منطبق سازند. جراحی‌هایی که از سر بی تجربگی انجام می‌شوند می‌توانند تاثیر عکس بر وضعیت بیمار داشته باشند. همواره نتایج کار گروهی رضایت‌ بخش‌ تر است. بسیار دیده شده که بیماران ترومایی توسط پرسنل کم تجربه به صورت ابتدایی مورد رسیدگی قرار می‌گیرند لذا لازم است که الگوریتم ثابت و مناسبی بعنوان راهنما وجود داشته باشد تا طبق آن اقدامات ضروری از قلم نیفتد و اقدامات غیر ضروری به حداقل برسد. با چنین برنامه‌ای از اتلاف وقت جلوگیری خواهد شد و اشتباهات به حداقل می‌رسد و درصد خطاهای پرسنل کم تجربه کاهش خواهد یافت.

(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

هدف رسیدگی اولیه به آسیب آن است که به تشخیص سریع برسیم و فوراً شرایط تهدید کننده حیات را درمان کنیم.

شرایط تهدید کننده حیات شامل موارد زیر است:

– انسداد یا صدمه راه هوایی و خفگی (تروما به حنجره و غیره)

– پنوموتراکس فشاری یا هموتراکس

– صدمه باز توراکس یا له شدگی قفسه سینه

– تامپوناد قلبی

– خونریزی وسیع خارجی یا داخلی

در این مواقع تشخیص سریع و حمایت بی‌درنگ بیمار بسیار ضروری می‌باشد. ممکن است حتی در چنین شرایطی لازم باشد بیمار بدون رسیدگی بیشتر به اتاق عمل برده شود.

یک مثال واضح آن است که در مواقعی که درگیر درمان یک آسیب شدید و در یکی از اندام‌ها می‌باشیم، بیمار دچار خونریزی داخل شکمی باشد و به این مسئله دقت نشود.

عملکرد تنفسی:

رسیدگی و برقراری راه هوایی و سیستم‌های تنفسی باید اولویت قرار گیرد زیرا بیشترین اهمیت را در نجات بیمار دارد، انسداد راه هوایی ممکن است در نتیجه عوامل زیر باشد:

– شکستگی‌های قسمت میانی صورت با انسداد نازوفارنکس

– شکستگی‌های ناحیه استخوان تحت فکی با انسداد حنجره توسط زبان

– صدمه مستقیم به حنجره، یا لوله تراشه

– آسپراسیون خون یا استفراغ

– اجسام خارجی

اولویت درمانی بایستی خارج کردن وبرطرف نمودن انسداد باشد. اگر انسداد پایین‌ تراز ناحیه حلق باشد کریکوتیروئید کتومی (سوراخ کردن استخوان کریکوئید)یا تراکئوستومی (سوراخ کردن حنجره) می‌تواند نجات دهنده زندگی باشد. انسداد تراشه در ناحیه مدیاستین  می‌تواند سبب اختلال تنفسی شدید شود و باعث آمفیزم و واردشدن لوله تراشه به ناحیه مدیاسیتن گردد. اولویت بعدی حفظ تنفس بوده که تحت دو عامل قفسه سینه و سیستم عصبی است و هر نوع اختلال عملکردی در این دو منجر به مشکلات تنفسی می‌گردد. تخریب سیستم تنفسی بیمار به واسطه علائم کلینیکی نظیر دیس‌پنه، سیانوز، استریدور، افت سطح هوشیاری، حرکات غیر معمول قفسه سینه و صدمات واضح تراشه قابل تشخیص می‌باشد. صدمات قفسه سینه ممکن است سبب اختلال شدید تنفسی گردد. این صدمات شامل ضربه و کوفتگی ریه، پنوموتراکس فشاری و هموتراکس می‌باشد. پنوموتراکس فشاری جزء شرایط تهدید کننده حیات به شمار می‌رود و باید به صورت کلینیکی به سرعت تشخیص داده شود و بدون تأخیر تحت درمان قرار گیرد. درمان و رسیدگی به پنوموتراکس شامل تعبیه نمودن چست تیوب جهت درناژ قفسه سینه و برداشتن فشار از آن می‌باشد. ادم پولمونری می‌تواند توسط نقص عملکرد قلبی ایجاد شود.

نقص عملکرد قلبی گاهی به دنبال ترومای مستقیم به قلب است یا نتیجه سکته قلبی می‌باشد. صدمات متناوب قفسه سینه نیز ممکن است منجر به ادم با فشار بالا شود.

ادم پولمونری چه متعاقب با اختلال عملکرد قلبی ایجاد شده باشد و چه به دنبال تروما، درمان ابتدایی در هر نوع ادم شامل ساکشن متناوب و کاربرد فشار مثبت انتهای بازدمی است.

آسیب شدید به سر می‌تواند سبب اختلال مرکزی تنفس گردد که این مسئله طی معاینات مختصر دریافت می‌شود. شوک شدید سبب هیپوکسی شدید مغزی و اختلال تنفسی می‌گردد. یک پزشک اورژانس باید قادر باشد  سریعاً شوک هموراژیک را تشخیص دهد. البته بررسی و مشاهده مداوم تنفس خود به خودی بیمار که دچار صدمات کوچک و جزئی شده نیز از اهمیت به سزایی برخوردار است. در بیماران مولتی‌پل ترومایی که تحت اینتوباسیون (تهویه مصنوعی) قرار گرفته‌اند باید از نظر وضعیت تهویه مناسب و اکسیژناسیون کافی آن‌ها مطمئن شویم شرایط لازم جهت تهویه کافی و مناسب شامل Tidal volum (ظرفیت حیاتی) 8 تا 10 لیتر به ازای هر یک کیلو وزن بدن، peep برابر 5 و O₂Statبالای %50 می‌باشد.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

عملکرد قلبی- عروقی

به دنبال ارزیابی بیشتر وضعیت تنفسی، در نظر گرفتن و بررسی سیستم قلبی عروقی در هنگام شوک ضروری است. شوک هموراژیک باید از دیگر مشکلات نظیر شوک قلبی یا عصبی افتراق داده شود. صاف شدن (هم سطح شدن) ورید‌های ژوگولار مطرح کننده شوک قلبی است. جهت تشخیص این دو مورد ممکن است نیاز به قرار دادن کاتتر در شریان پولموناری باشد.

چند نکته کاربردی در بیماران ترومایی

شوک نوروژنیک (عصبی):

 کمبود نسبی حجم داخل عروقی علت شوک نوروژنیک می‌باشد و معمولاً به دنبال آسیب نخاعی این اتفاق می‌افتد. از بین رفتن تون خودکار عصبی سبب کاهش مقاومت عروقی و جمع شدن خون در عروق محیطی می‌شود بدون اینکه خونریزی خارجی اتفاق افتاده باشد،این مسئله باعث افزایش جریان خون در عروق پوستی می‌شود که علت گرم شدن اندام‌ها همین مورد است. در ضمن انباشتگی خون در عروق باعث کاهش انتقال خون به اندام‌های مرکزی می‌شود. این نوع شوک ممکن است به سختی از شوک هیپولمی تشخیص داده شود.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

شوک قلبی:

شوک قلبی نیازمند توجه سریع و جراحی فوری است. تامپوناد قلبی، پنوموتراکس فشاری و هموتوراکس می توانند موجب اختلال عملکرد قلبی شوند. گاهی در موارد نادر، خونریزی داخل شکمی نیز سبب ایجاد مشکلات قلبی می‌گردد. در این موارد گاهی مداخلات جراحی ضرورت می یابد. این مداخلات شامل قرار دادن چت تیوب جهت درناژ و تخلیه قفسه سینه، و درناژ مایع اطراف قلب و تراکئوستومی (سوراخ کردن لوله تراشه) به صورت اورژانسی است. اگر به طور غیر مستقیم اختلال عملکرد قلبی وجود دارد، باید درمان دارویی به کار رود. و میزان حجم مایعات نیز اصلاح شود. افزایش فشار وریدهای ژوگولار ممکن است در زمینه عدم کفایت عملکردی سمت راست قلب باشد که منجر به تجمع خون در سیستم پولمونری (ریوی) می‌گردد. گرچه افتراق این مورد از مسئله کاهش خون محیطی ممکن است مشکل باشد.با این هر دو مشکل می‌توانند با هم اتفاق بیفتند و عملکرد قلبی را معیوب سازند. این مشکلات به دنبال شرایط زیر بوجود می‌آیند:

– تامپوناد قلبی

– پنوموتراکس فشاری

– انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی)

– ضربه و کوفتگی به قلب

وجود ترومای به قلب که همراه با فشار مرکزی بالا و افت فشار خون محیطی سیستمیکی است همواره مطرح کننده تامپودناد احتمالی قلب می‌باشد. ممکن است گرافی ریه، این احتمال را رد کند اما سونوگرافی تشخیص قطعی و سریع را فراهم می‌کند. درمان در این شرایط شامل پریکاردیوسنتر اورژانسی است. به دنبال آسپیراسیون cc10 مایع از پرده پریکاردیال، شاهد بهبودی سریع درد قلبی و افزایش در پرفیوژن (خون‌رسانی) سیستمیکی محیطی خواهیم بود. معمولاً تراکئوتومی اورژانسی به ندرت ضرورت می‌یابد و در صورت نیاز می‌توان از طریق ایجاد یک سوراخ بین چهارمین و پنجمین فضای بین دنده‌ای در قسمت کناری آن را انجام داد. به دنبال سوراخ کردن پریکارد که در مسیر سر به پا انجام شده جهت جلوگیری از صدمه به عصب فرنیک یک یا دو دو بخیه کنار قلب زده می‌شود که اجازه می‌دهد قلب عملکرد نرمال داشته باشد.

پنوموتراکس فشاری باعث سیانوز سریع می‌شود، اختلال عملکرد تنفس موجب نقص عملکرد بطن راست خواهد شد. در چنین شرایطی فشار بالای راه هوایی باعث افزایش فشار در سیاهرگ‌های مجاوری سمت راست که به قلب بر‌می‌گردند می‌شود. همچنین اگر شیفت مدیاسیتنال، گرفتگی یا انسداد سیستم وناکاوا اتفاق بیفتد ,انسداد کامل و در نتیجه ایست قلبی رخ می‌دهد. تشخیص سریع همراه با رفع فشار، مقیاسی برای حفظ حیات است.

کسانی که نقص عملکرد قلبی دارند، ممکن است به دنبال تروما دچار سکته (MI) شوند که به آن سکته وابسته به تروما می‌گویند. این تشخیص بایستی در افراد مسن در نظر گرفته شود و گاهاً به دنبال تصادفات در جاده‌های ترافیکی اتفاق می‌افتد. در این بیماران سکته می‌تواند به سبب هیپوولمی و هیپوکسمی رخ دهد یا بطور ناگهانی همزمان با تصادف پیش آید. تشخیص سکته قلبی از طریق تغییرات حاد در الکتروکاردیوگرافی و افزایش مارکرهای خونی (کراتین کینار cpkmB-MB ) قطعی می‌شود. درمان MI باید شامل دارودرمانی برای کنترل آریتمی باشد و بیماری که دچار سکته شده باید به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) منتقل و تحت مانیتورینگ مداوم و درمان قرار گیرد.

افتراق کوفتگی قلبی از سکته (MI) می‌تواند تا حدودی مشکل باشد. معمولاً کوفتگی قلبی به دنبال سفتی دیواره قدامی قفسه سینه حین تروما و همراه با شکستگی استرنوم ایجاد می‌شود. افتراق کوفتگی قلبی از MI (سکته) حاد حائز اهمیت است. گرچه در هر دو تشخیص درمان مشابه به کار می‌رود که شامل کنترل آریتمی قلب و جلوگیری از عدم کفایت قلبی همراه با مانتیورینگ مداوم بیمار است.

(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

شوک هیپوولمی (کاهش مایعات) – هموراژیک (خون‌ریزی دهنده):

شوک هموراژیک می‌تواند توسط پارامترهای کلینیکی کلاسیک تشخیص داده شود به عنوان مثال تغییرات نبض و فشار خون می‌توانند نشانه تأخیری یک هیپوولمی وسیع باشند. حساس‌ترین مشخصه حجم داخل عروقی، ارزیابی بسترهای ناخن و ملتحمه چشم است. برون‌ده ادراری نیز پارامتری حساس است که می‌تواند برای تشخیص شوک و تعیین پاسخ به درمان به کار رود. برون‌ده ادراری نرمان شامل 1ml/kg/hr یا 30ml در 30 دقیقه است. آنوری اغلب مطرح کننده انسداد است. در این موارد تصویربرداری اورژانسی از مجاری کلیوی، ضروری است. مقادیر فشار پر شدنی قسمت راست قلب می‌تواند از طریق کاتترهای وریدی مرکزی، ژوگولار یا تحت ترقوه‌ای اندازه‌گیری شوند، احتمال دارد فشار ورید مرکزی در زمانی که فشار داخل قفسه سینه زیاد است، افزایش یابد. مثلاً در آسیب به قفسه سینه زمانی که بیمار تحت تنفس مکانیکی همراه با آیتم peep  قرار گیرد این افزایش فشار قابل مشاهده است.

با کاربرد یک کاتتر شریان ریوی، می‌توان تا حد زیادی، تخمین واقعی و دقیقی از عملکرد قلبی در موارد پیچیده داشته باشیم. کاربرد این کاتتر در موارد حاد باید توسط فرد متخصص و زمانی که بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) است انجام پذیرد. پارامترهای آزمایشگاهی اطلاعات بعدی جهت ارزیابی مراحل شوک و پاسخ به درمان را فراهم می‌آورند که در بین پارامترهای آزمایشگاهی، PH شریانی و سطوح لاکتات پلاسما مهم هستند. مقادیر غیر نرمال منعکس کننده ایسکمی در حال پیشرفت بافت می‌باشد. این پارامترها ایسکمی عمومی یا ایسکمی مربوط به یک منطقه خاص را مشخص می‌کنند ولی راجع به اتیولوژی آن اطلاعات نمی‌دهند.

ارزیابی کلی شوک شامل پایدار نگه داشتن وضعیت همودینامیکی بیمار با استفاده از خون و مایعات می‌باشد. زمانی که شوک به طور قطع تشخیص داده شد باید خون به سرعت تجویز گرددلذا پک سل حتماً در دسترس باشد. هرگونه خونریزی داخلی و یا خارجی باید تشخیص داده شود. خونریزی خارجی مشهود است ولی حدود دقیق میزان خون از دست رفته معمولاً هنگام پذیرش بیمار نامعلوم است. تعیین خونریزی داخلی همواره کمی مشکل است. در تروما، در تمام بیماران وجود خونریزی داخلی در نظر گرفته می‌شود. به ویژه زمانی که شوک شدید رخ داده باشد. خونریزی داخلی اغلب در قفسه سینه، شکم و لگن اتفاق می‌افتد و شیوع بیشتری دارد. تشخیص محل خونریزی داخلی توسط قضاوت‌های کلینیکی، گرافی‌های خلفی-قدامی لگن و قفسه سینه و سونوگرافی شکم امکان‌پذیر می‌باشد. سونوگرافی شکمی باید در اولین دقایق رسیدن بیمار به اورژانس انجام گیرد.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

مراحل نورولوژیکی (عصبی):

اگر بیمار به طور ضروری باید تحت اینتوباسیون و بیهوشی موقتی قرار گیرد، سطح نورولوژیکی بیمار در دقایق اول بایستی به طور کامل توسط پزشک اورژانس مورد ارزیابی قرار گیرد. تعیین رفلکس مردمک‌ها و سایز آن‌ها به عنوان اینکه مشخص کننده هرگونه مشکلات داخلی اعصاب هستند، از اهمیت به سزایی برخوردار است. رفلکس “مغزی-چشمی” یا رفلکس اکولوسفالیک , مربوط به عدم عیب و نقص سومین و چهارمین عصب مغزی و رفلکس “نوری مردمک” نشان‌دهنده سلامت عصب دوم و سوم مغزی می‌باشد.رفلکس “قرنیه” مربوط به صحت عصب پنجم و هفتم است. توسط GCS اطلاعات مهمی مربوط به سطح نورولوژیکی بیمار به ویژه در ضمن ارزیابی‌های پی در پی، به دست می‌آید و در تصمیم‌گیری‌های کلینیکی بسیار کمک کننده است. زمانی که GCS بیمار زیر 10 و به ویژه زیر 8 است، CT اسکن مغزی باید انجام شود و مانیتورینگ مداوم فشار مغزی ضروری است.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

اقدامات درمانی هنگام شوک هموراژیک (خون‌ریزی دهنده) :

وقتی در حین تروما ارزیابی کامل سیستم تنفسی، نورولوژیکی و قلبی عروقی انجام می‌پذیرد. باید این مورد را نیز سریعاً ارزیابی در صورت نیاز رسیدگی کنند. شوک اگر به طول بینجامد قطعاً مشلات بعدی مربوط به تروما را سبب می‌شود.در این موارد  باید دو رگ بزرگ و مناسب از بیمار گرفته و به سرعت در حداقل زمان، جایگزینی مایعات آغاز گردد. معمولاً از ناحیه جلوی آرنج مسیر وریدی برقرار می‌کنند و باید طوری فیکس شود که به راحتی خراب نشود. مسیرهای وریدی دیگر را می‌توان پس از ورود به بخش اورژانس برقرار نمود. اگر مسیرهای وریدی محیطی جوابگوی بیمار نبود می‌توان به روش کتدان از یک ورید سافنوس بزرگ در اطراف گردن استفاده کرد.

انتخاب مایع در تروما همواره قابل بحث بوده است. محلول‌های کریستالوئیدی معمولاً به دلیل خروج سریع از جریان خون، و از سرم و پلاسما به عنوان مایع جایگزین پیشنهاد می‌شود،لذا تزریق ترکیبی از کریستالوئیدها(مثل رینگر لاکتات)و تزریق وخون به نسبت 3 به 1 توصیه می‌شود. به هر حال استفاده وسیع از این قوانین و مخصوصاً در مجروحان جنگی که اغلب دچار مشکلات  تنفسی از جمله دیسترس تنفسی می شوند، به عنوان یک عامل اصلی در بقا این‌گونه بیماران اثر دارد. اینکه آیا این اثر موثر نتیجه قطعی حجم بالای محلول کریستالوئیدی است  یا نه, هنوز قطعی نشده است. به همین دلیل علاقه زیادی به استفاده محلول‌ها کلوئیدی مورد تجدید نظر قرار گرفته است و نتایج اولیه هنوز در مرحله آزمایش است. آنالیز مطالعات نشان می‌‌دهد که هیچگونه اختلافی از نظر اختلال عملکردی در دو گروه مایعات استفاده شده (خون و محلول‌های کریستالوئیدی) مشاهده نشده است.

مطالعات علمی در این زمینه نشان داده که یک دوز ثابت به میزان کم از سالین هیپرتونیک به اندازه حجم بالای محلول های کریستالوئیدی می‌تواند در مواقع بالینی مورد استفاده قرار گیرد. این محلول ها وقتی با ترکیبی نظیر دکستران ها (محلول های قندی)همراه شوند می توانند وضعیت جریان خون رابه ویژه در عروق خونی کوچک داخل بافتی بهبود بخشند. از این روش مخصوصاً در بیمارانی که دچار آسیب‌های بسته سر شده‌اند قابل توجه بوده است و مطالعات نشان داده که استفاده از سالین هیپرتونیک باعث افزایش جریان خون مغزی همزمان با کاهش ادم مغزی می‌شود.(ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها)

جایگزینی خون:

علت دیگر حفظ و نگهداری حجم مایعات داخل عروقی، درواقع حفظ و تأمین ظرفیت اکسیژن‌رسانی در بیمار می‌باشد. در زمان خونریزی با حجم زیاد، ممکن است جایگزینی سلول‌های قرمز خون مطرح شود، علاوه بر این در موارد تهی شدن و رقیق شدن اجزا ترکیب‌دهنده خون نیز جایگزینی با خون ضروری است. علی‌رغم اینکه ترانسفیوژن (تزریق) خون در این موارد از اهمیت بسزایی برخوردار است لیکن مشکلات بالقوه خود را نیز دارد. به عنوان مثال مسائلی نظیر انتقال عوامل عفونی از طریق خون آلوده یا واکنش‌های التهابی به فرد مصدوم وجود دارد. به طور روتین زمانی که غلظت هموگلوبین  باشد، تزریق خون اندیکاسیون خواهد داشت. اخیراً نشان داده شده که غلظت‌های کمتر از  نیز در افراد با حجم نرمال مایعات کفایت می‌کند و نیاز به تزریق خون ندارند.

در خونریزی شدید که تزریق خون غیر قابل اجتناب است حتماً باید کراس‌مچ انجام شود، گرچه در موارد خیلی اورژانسی می‌توان گروه خونی O منفی را تزریق نمود. بانک خون باید قادر باشد در عرض 15 تا 20 دقیقه کراس‌مچ خون را انجام و طی 30 تا 40 دقیقه خون کراس‌مچ شده را فراهم آورد. اختلال انعقادی در قربانیان تروما شدید همواره باید مدنظر باشد زیرا به دنبال غلظت پائین خون، هیپوترمی و مصرف بالای انرژی و انعقاد داخل عروقی پیشرفته درصد بالایی از اختلال انعقادی گزارش شده است. اصلاح و اجتناب از افت درجه حرارت بدن و تجویز مایعات گرم، اهمیت دارد. پس از آماده شدن نتایج آزمایشات در حین تشخیص و قضاوت کلینیکی می‌باید تزریق پلاکت و پلاسمای تازه منجمد و سایر محصولات خونی را در نظر داشته باشیم. کواگولان تراپی برای مشکلات انعقادی به دنبال نتایج آزمایشگاهی انتظار می‌رود.

(اورژانس آسیب‌های چندگانه-گیر افتادن مصدوم در محل حادثه- ارزیابی بیماردر انواع آسیب ها-اقدامات درمانی در انواع آسیب ها- انواع شوک -کنترل خونریزی-کنترل درجه حرارت- عملکرد قلبی-تنفسی-مقیاس امتیاز دهی ISS در حوادث)

https://www.instagram.com/tebline24/