اختلالات بلوغ ( بلوغ آدرناک- تأخیر بلوغ – بلوغ زودرس-هایپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک-سندرم Kallmann )
بلوغ: فرآیندی است که بدن کودک با رشد و نمو در بدن یک بزرگسال طی می کند. بلوغ از زمانی شروع می شود که بدن مقادیر بیشتری هورمون تولید می کند و منجر به تغییرات جسمی و عاطفی می شود.در این مقاله به بررسی اختلالاتی که ممکن است در حبن این فرایند ایجاد شوند،پرداخته شده است.
اختلالات بلوغ به 2 قسمت تقسیم می‌شود:
- پوبارک یا اختلالات بلوغ آدرناک : منظور رشد موهای ناحیه تناسلی است (به علت ترشح آندروژن‌های قشر آدرنال) و اغلب زودتر از گونادارک اتفاق می‌افتد.
- گنادارک: منظور فعال شدن محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد و ترشح هورمون‌های جنسی می‌باشد.
اختلالات بلوغ آدرناک
اختلالات بلوغ آدرناک شامل تکامل سینه در خانم ها یا بزرگی بیضه در مردها نمی‌گردد. بعضی بچه‌ها یک تأخیر سرشتی بلوغ که همان کوتاهی قد سرشتی است را دارند. در این کودکان، سن استخوانی کم‌تر از سن تقویمی است و در بلوغ، قد بیماران طبیعی می‌گردد. LH در مردها موجب ترشح تستوسترون از سلول‌های لایدیک می‌گردد. در خانم‌ها FSH موجب ترشح استروژن از تخمدان و در پسرها موجب تکامل توبول‌های سمی نیفر می‌گردد.
در پسرها هر زمان سن استخوانی به 11ـ12سال رسید، می‌توان با تجویز چند دوز تستوسترون به‌صورت ماهانه (8ماه حداکثر)، روند بلوغ را آغاز نمود. با شروع بلوغ، شدت ضربان گنادوتروپین‌ها در شب و سپس در کل روز مانند تولید هورمون‌های جنسی خواهد بود. محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ گناد در نوزاد مانند شروع بلوغ، فعال است ولی در دوران کودکی مهار شده است. نوروکینین بتا در ترشح GnRh از هیپوتالاموس نقش دارد.
تأخیر بلوغ
زمانی تأخیر بلوغ مطرح می‌گردد که در دخترها، سن تقویمی به 12سال و در پسرها به 14سال رسیده ولی بلوغ رخ ندهد.
-
هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک:
در هایپوگنادیسم، نسبت قطعه فوقانی به قطعه تحتانی کاهش می‌یابد (کم‌تر از 9/0) و Arm Span از قد بیشتر می‌گردد، مانند سندرم کلاین فلتر ولی در موارد هم‌زمانی با کمبود GH، قدکوتاه خواهد بود. در این نوع هیپوگنادیسم، آدرنارک به مقدار جزئی اتفاق می‌افتد.
1ـ کم‌کاری هیپوفیز قدامی
2ـ تومورها مانند کرانیوفارنژیوما (کراینوفارنژیوما: بیشتر در حوالی دهه دوم پدید آمد و موجب کم‌کاری هیپوفیز قدامی و خلفی می‌گردد معمولاً کلسیفیه گشته و موجب همی‌آنوپیای‌بای تمپورال می‌گردد)، پرولاکتینوما، ژرمینوما و گلیوما
3ـ Prader Willi (اختلال کروموزومی)
4ـ Laurence Moon Biedl
5ـ کاهش وزن: اگر وزن کودکی به 80 درصد وزن ایده‌آل برسد، می‌تواند تأخیر بلوغ ایجاد نماید.
6ـ ورزش حرفه‌ای بدون کاهش وزن
7ـ بیماری سیستمیک مزمن مثل دیابت قندی، سوءتغذیه، کوشینگ و CF و…
8ـ هیپوتیروئیدی (به‌علت پرولاکتین بالا)
9ـ سندرم کالمن
10ـ رادیوتراپی
11ـ سایکوژنیک آمنوره
انواع نشانه آدرناک
- نشانه آدرناک، افزایش DHEA و آندروستندیون در سرم می‌باشد و اغلب سال‌ها قبل از تکامل موهای زیر بغل و تناسلی در سرم افزایش می‌یابد.
- در بلوغ زودرس مرکزی، قدبلند، سن استخوانی پیشرفته، استروئید جنسی بالا و ترشح GnRH ضربان‌دار افزایش یافته و ممکن است سیر بالینی آن نوسان داشته باشد.
- کارسینوم آدرنال منجر به ترشح DHEA می‌شود ولی آدنوم‌های آدرنال می‌توانند آندروژن یا استروژن تولید نمایند.
- دختران چاق نسبت به دختران با وزن نرمال زودتر دچار منارک می‌گردند.
- اگر هیپوتیروئیدی اولیه خیلی شدید بوده به‌طوری‌که TSH خیلی بالا باشد، به‌دلیل شباهت TSH با FSH ممکن است، برعکس، بلوغ زودرس ایجاد نماید.
سندرم Kallmann:
پیاز بویایی در هیپوتالاموس از بین رفته است و تأخیر بلوغ همراه اختلال بویایی وجود دارد. اکثراً اسپورادیک می‌باشد اما نوع وابسته به x هم وجود دارد.
علائم:
علامت مهم از لحاظ اسکلتی، کوتاهی متاکارپ 4 است (شبیه استئودیستروفی آلبرایت). اختلال دیگر در این بیماران Synkinesia می‌باشد (کپی کردن حرکات یک دست از دست دیگر). از علائم دیگر این بیماران می‌توان به اختلالات کلیوی مثل فقدان کلیه اشاره نمود.(سندرم Kallmann )
هایپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک:
در این بیماران گنادها دچار اختلال هستند. شایع‌ترین علت آن در دخترها، سندرم ترنر است. شایع‌ترین علت آن در پسرها، سندرم کلاین فلتر است و علت دیگر، دیس ژنزی گناد می‌باشد. در کلاین فلتر، بیشتر مجاری سمی نیفر دچار اختلال می‌باشند، یعنی آتروفی توبول‌ها و آزواسپرمی وجود دارد. سطح تستوسترون در نیمه اول بلوغ طبیعی است (به‌علت افزایش LH و FSH) ولی در نیمه دوم بلوغ افت می‌کند. در این بیماران سن شروع بلوغ معمولاً طبیعی است ولی تکامل بلوغ مختل می‌باشد.
بلوغ آدرناک- تأخیر بلوغ – بلوغ زودرس-هایپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک-سندرم Kallmann
از علل دیگر هایپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک می‌توان موارد زیر را نام برد (در دخترها):
- دیس‌ژنزی گناد
- رادیوتراپی
- شیمی‌درمانی
- گالاکتوزمی
- سندرم نونان
درمان هایپوگنادیسم:
- در پسرها، تستوسترون عضلانی، ماهانه mg200ـ50 داده می‌شود (بهتر است از ترکیبات خوراکی به‌علت هپاتوتوکسیک بودن استفاده نگردد). می‌توان داخل جلدی نیز مصرف نمود.
- در دخترها، استروژن و پروژسترون داده می‌شود (اتینیل استرادیول با دوز پائین10ـ5 یا استروژن کونژوگه mg3/0 روزانه تا mg9/0 تا 12ماه بعد به مدت 25 روز و مدروکسی پروژسترون در روز 25ـ20 با دوز mg5 روزانه).
بلوغ زودرس
تکامل ثانویه جنس یا بلوغ زیر 9سال در پسرها و زیر 8سال در دخترها، بلوغ زودرس نام دارد.
علل مختلفی دارد، از جمله:
1) اختلالات مغزی: مانند مننژیت، آنسفالیت، هیدروسفالی، اپی‌لپسی، MR و کیست سوپراسلار.
2) رادیوتراپی: می‌تواند تأخیر بلوغ یا بلوغ زودرس هردو را ایجاد نماید.
3) تومورهای مغزی: مثل گلیوم اپتیک یا هیپوتالاموس، آستروسیتوما و اپاندیموما که نیازمند رادیوتراپی خواهند بود. (خطر هیپوپیتوئیتاریسم با رادیوتراپی)
4) ایدیوپاتیک: در دخترها 9 برابر پسرها شایع است. پس اگر پسری دچار بلوغ زودرس شد، احتمال ایدیوپاتیک بودن خیلی کم بوده و باید پاتولوژی زمینه‌ای مشخص گردد. باید تومورهای مغزی R/O گردند، مانند هامارتوم مغزی که رشد زیادی نداشته و فقط به‌طور ضربان‌دار GnRH زیاد ترشح می‌کند. در کل در تمام پسرها و یا دخترهای زیر 6سال با بلوغ زودرس مرکزی باید MRI مغزی انجام گردد.
5) سندرم Maccune-Albright: سطح هورمون‌های هیپوفیز قدامی طبیعی است ولی افزایش فعالیت رسپتورهای این هورمون‌ها وجود دارد. این بیماران قدبلند و بلوغ زودرس، هیپرآدرنالیسم، هیپرتیروئیدی، لکه‌های کافه‌ئوله درشت و تغییرات استخوانی به‌صورت فیبروز پلی‌استوتیک دارند.
درمان بلوغ زودرس:
- اگر علت تومور باشد، درمان با جراحی و برداشتن تومور خواهد بود.
- اگر علت وجود هامارتوم باشد، درمان با آنالوگ GnRH می‌باشد.
- اگر علت بلوغ زودرس، سندرم Mccune-Albright باشد، در پسرها از تجویز اسپیرنولاکتون و در دخترها از مهارکننده‌های آروماتاز مانند Testolactone یا Letrozole (مهارکننده آروماتاز) و تاموکسیفن و یا مدروکسی پروژسترون استات (جهت مهار استروئیدسازی و مهار ترشح FSH) استفاده می‌شود. درمان بلوغ زودرس حقیقی با آگونیست GnRH می‌باشد (Leuprolide). اغلب بعد از 3ـ2 روز افزایش گنادوتروپین‌ها، مقادیر آن‌ها کاهش می‌یابد.
- درمان بلوغ زودرس وابسته به سلول لایدیگ و یا ژرم سل غیروابسته به GnRH، تجویز کتوکونازول (مهار سنتز تستوسترون)، اسپیرنولاکتون (ضدآندروژن) و تستولاکتون می‌باشد.
آدرناک زودرس :
به رشد زودتر از موقع موهای ناحیه تناسلی، آدرناک زودرس گویند (یعنی در دخترها قبل از 7ـ6سالگی و در پسرها قبل از 9سالگی). کلاً علت آدرناک، افزایش آندروژن‌های قشر آدرنال است. ترشح DHEA از قشر آدرنال به‌صورت ایزوله در این موارد زیاد شده است. فقط از آن‌جایی که یک خاصیت آندروژن ضعیف را داراست، می‌تواند مقداری سن استخوانی و قد را بالا ببرد. این عارضه در کودکان با آسیب مغزی شایع‌تر می‌باشد.
اختلالات بلوغ آدرناک- تأخیر بلوغ-بلوغ زودرس-هایپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک-سندرم Kallmann
