انواع آسیب دیدگی های سر-ضربه (تروما) به سر-تشخیص و اقدامات اورژانسی

0
87
آسیب دیدگی های سر
آسیب دیدگی های سر

آسیب دیدگی های سر-تروما به سر- دارای طبقه بندی وسیع و گسترده ای هستند که انواع آسیب دیدگی های سر ، جمجمه یا مغز را شامل می گردند. آسیب دیدگی های تروماتیک شدیدترین و جدی ترین حالت آسریب دیدگی های سرر می باشند..

علت شایع آسیب دیدگی های تروماتیک  عبارتند از تصادف با وسایل نقلیه موتوری، خشونت های منجر به ضرب و شتم و سقوط از بلندی. افراد سنین 11 تا 42 سال و مردان جاو گروه های پر خطر در زمینه آسیب دیدگی های ناشی از وارد آمدن ضربه به شمار می آیند. بهترین شیوه در رابطه با آسیب دیدگی های سر، پیشگیری از بروز این گونه آسیب هاست.

پاتوفیزیولوژی:

مغز مبتلا به آسیب های تروماتیک دچار تورم و خونریزی و در نتیجه افزایش حجم داخل مغز می شود. از آنجایی که اتاقک سخت جمجمه اجازه نمی دهد محتویات مغز اتساع یابند، بنابراین فشار داخل جمجمه ای افزایش می یابد و این امرسبب کاهش جریان خون مغز می گردد و هیپوکسی ایسکمی مغز، هرنی مغز و  آسیب های غیر قابل بازگشت مغزی و مرگ مغزی را باعث می شود .

*آسیب دیدگی پوست سر:

آسیب دیدگی پوست سر در واقع جزو دسته ی آسیب دیدگی های خفیف سر قرار می گیرد. از آنجا که عروق خونی فراوان سر به حد کافی منقبض نمی شوند لذا حین آسیب دیدگی، خونریزی، شدید خواهد بود. تروماهای وارده مغزی می توانند سبب ساییدگی، کوفتگی، پارگی یا ایجاد هماتوم در زیر لایه های بافتی سر (هماتوم ساب گالئال) گردند . زخم های پوست سر می توانند محلی برای ورود ارگانیسم ها باشند و در نتیجه عفونت های داخل جمجمه ای را ایجاد نمایند. به همین دلیل قبل از بخیه زدن پارگی ها، موضع کاملا شستشو و اطراف زخم ضدعفونی می شود تا درون زخم از مواد خارجی پاک شده و احتمال بروز عفونت کاهش یابد. هماتوم های ساب گالئال معمولا به خودی خود جذب می شوند و نیاز به درمان خاصی ندارند.

*شکستگی جمجمه :

شکستگی سر در واقع ترک خوردن استخوان های متصل به هم جمجمه در اثر تروماهای شدید و پر قدرت است. این ضایعه می تواند با یا بدون آسیب دیدگی بافت مغز صورت پذیرد. شکستگی سر به انواع ساده، خردشردگی ، فرو رونده یا قاعده ای دسته بندی می شود.

تظاهرات بالینی:

نشانه ها به استثنای آسیب دیدگی های موضعی، به شدت و وسعت آسیب دیدگی مغز بستگی دارد. وجود درد مداوم و موضعی، معمولا بروز شکستگی را مطرح می نماید. شکستگی های قاعده سر، تمایل به طی مسیر عرضی به سمت سینوسهای اطراف بینی در استخوان پیشانی داشته و یا به طرف گوش میانی واقع در استخوان گیجگاهی پیش می روند. به همین دلیل این نوع شکستگی ها اغلب سبب خونریزی از بینی، حلق یا گوش می شوند و خون ممکن است در زیرر ملتحمه چشم نیز مشاهده گردد( چشم راکونی). همچنین ممکن است یک منطقه اکیموز هم در بالای ماستوئید دیده شود(علامت باتل). وقتی از گوش (اوتوره) و بینی(رینوره )مایع مغزی  نخاعی خارج گردد، می توان به وجود شکستگی قاعده ی سر مشکوک شد .علامت هاله ای (لکه ای خون که به وسیله ی لکه ی زرد رنگ احاطه شده است)، را که در ملحفه های تخت بیمار یا در پانسمان سر وی مشاهده نمود که احتمال نشت CSF رامطرح می سازد. خون آلود بودن مایع مغزی نخاعی نشان دهنده پارگی یا کوفتگی مغز است.

بررسی و یافته های تشخیصی:

بررسی های رادیولوژیکی می توانند وجود شکستگی جمجمه و وسعت آن را مشخص سازند. CT اسکن روشی سریع ، ایمن و دقیق برای نشان دادن ضایعه، ماهیت، محل و گستردگی آن است. اگر به تصویر دقیق تری از ویژگی آناتومیک آسیب وارده نیاز بوده و وضعیت بیمار از ثبات کافی جهت انجام مطالعه تشخیص طولانی مدت MRI برخوردار باشد ، آنگاه از MRIجهت ارزیابی بیماران آسیب دیدگی سر استفاده می نمایند. آنژیوگرافی مغزی نیز مورد استفاده قرار می گیرد . این روش وجود هماتوم های فوق چادرینه ای، خارج مغزی، داخل مغزی و همچنین کوفتگی در مغز را تایید می نماید.

اقدامات درمانی:

شکستگی هایی که در سر فرو نرفته اند عموما نیاز به درمان جراحی ندارند؛ اما به هر صورت معاینه دقیق بیمار ضروری مغزی باشد. شکستگی های فرو رونده معمولا به عمل جراحی نیاز دارند، بویژه اگر آلوده بوده یا دچار تغییر شکل شده باشند .بنابراین درمان شامل جراحی، آنتی بیوتیک تراپی و استفاده از فراورده های خونی می باشد. همانطور که گفته شد شکستگی های قاعده جمجمه بسیار مهم هستند، زیرا معمولا باز شده و منجر به نشت CSF می گردند. گوش خارجی و بینی و حلق باید کاملا تمیز نگه داشته شوند. معمولا گلوله ی پنبه ای استریلی را در درون گوش وارد کرده یا یک پد پنبه ای اسرتریل را به پایین بینی متصل می نمایند تا مایع ترشح شده را جمع آوری کند. از بیماری که هوشیار است خواسته می شود از دمیدن در بینی خودداری نماید. سر حدود 33 درجه بالا نگاه داشته شود تا فشار داخل جمجمه کاهش یافته و نشت مایع به طور خودبخود متوقف گردد.

*آسیب دیدگی های مغز:

در آسیب دیدگی های تروماتیک مغز باید نسبت به علائم و نشانه ها هوشیار بود. این علایم شامل  تغییر در سطح هوشیاری،حالت کونفیوز، ناهنجاری مردمک ها )تغییر در شکل و اندازه و تغییر در واکنش مردمکها به نور (، تغییر در رفلکس عق زدن یا از بین رفتن آن، عدم وجود رفلکس قرنیه، آغاز ناگهانی نقایص عصبی، تغییر در علائم حیاتی )تغییر در الگو تنفس، افزایش فشار نبض، کاهش ضربانات قلب، افزایش یا کاهش دمای بدن (، اختلالات بینایی و شنوایی، اختلالات حسی، سردرد، حملات تشنجی می باشد.

*انواع آسیب دیدگی های مغزی:

*تکان مغزی یا کانکاشن: تکان مغزی بعد از بروز آسیب دیدگی سر، در واقع از بین رفتن عملکردهای عصبی به طرور موقت و بدون نابودی ساختمان های مغزی می باشد. در کانکشن عموما شاهد دوره ای از عدم هوشیاری خواهیم بود که از چند ثانیه تا چند دقیقه به طول می انجامد. آسیب های عصبی می تواند خفیف باشد به طوری که فرد دچار سرگیجه شده یا نقاطی درجلوی چشم وی ظاهر شوند و یا چنان شدید باشد که منجر به از دست دادن کامل هوشیاری برای مدت خاصری گرردد . اگر بافت مغزی لوب پیشانی دچار آسیب شود، رفتارهای نامعقول و عجیب از بیمار سر میاند؛ در حالی که درگیر شدن لوب گیجگاهی می تواند سبب فراموشی موقت یا عدم تشخیص موقعیت در فرد گردد .

درمان در این بیماران عبارت است ازمشاهده بیمار از نظر وجود سردرد، سرگیجه، خواب آلودگی، تحریک پذیری و اضطراب. وقوع این  نشانه ها پس از آسیبدیدگی به نام سندرم بعد از کانکاشن معروف است. دادن اطلاعات به بیمار، تشریح وضعیت و تشویق وی می تواند برخی از مشکلات ایجاد شده توسط این سندرم را کاهش دهد. به خانواده آموزش داده می شود تا علائم و نشانه های زیر را مورد مشاهده قرار دهد و در صورت وقوع آنها به پزشک یا درمانگاه اطلاع داده و یا بیمار را به اورژانس بازگرداند:

اشکال در بیدار شدن، اشکال در صحبت کردن، حالت کانفیوز، سردرد شدید، استفراغ ، ضعف در یک نیمره از بدن. عوارض کانکاشن عبارتند از: سردرد، خواب آلودگی،  تغییرات رفتاری و شخصیتی، نقایص مربوط به دقت و تمرکز، اشکال در حافظه و وقفه در عادات کاری.

*کوفتگی مغزی یا کانتوژن:  نوعی آسیب دیدگی شدید است که در آن بافت مغزی دچار آسیب شده و احتمال خونریزی های سطحی نیز وجود دارد. در این حالت، بیمار به مدت بیش از چند ثانیه تا چند دقیقه هوشیاری خود را از دست می دهد .

علائم و نشانه های بالینی براساس وسعت کوفتگی و میزان ادم مغزی ایجاد شده، شکل می گیرد. بیمار بیحرکت برر روی زمین می افتد و نبض وی ضعیف، تنفس سطحی و کم عمق و پوست او سرد و رنگ پریده خواهد شد. اغلب بطور غیرارادی روده و مثانه نیز تخلیه می شوند. بیمار تلاش می کند تا بیدار شود اما بلافاصله به حالت بیهوشی باز می گرردد . فشارخون و درجه حرارت بدن پایین تر از میزان طبیعی بوده و وضعیتی تقریبا مشابه با شوک ایجاد می شود. از جمله عوارض این نوع آسیب دیدگی می توان به سردرد و سرگیجه و تشنج و اختلال عملکرد ذهنی اشاره کرد.

*خونریزی داخل جمجمه ای

هماتوم ها که در قوس جمجمه به وجود می آید از جمله جدی ترین آسیب های مغزی محسوب می گردند . هماتوم ها برحسب مکانی که در آن جای گرفته به اپیدورال )بالای سخت شامه(، زیر سخت شامه ای )ساب دورال( و داخل مغزی تقسیم می شود. نشانه های اصلی اغلب با تاخیر بروز می نمایند، چرا که هماتوم باید به قدری بزرگ شود تا سبب انحراف و تغییر شکل ساختمان های مغزی ، همچنین افزایش ICP گردد. علایم و نشانه های ایکسمی مغزی که در اثر فشار ایجاد شده توسط هماتوم پدید می آیند بسیار متنوع بوده و به سرعت درگیر شدن مناطق حیرتی ، همچنین منطقه ای که دچارآسیب شده بستگی دارد .

*هماتوم اپیدورال: بعد از بروز آسیب دیدگی سر، خون ممکن است در فضای اپیدورال بین جمجمه و سخت شامه جمع شود .این حادثه می تواند در نتیجه ی شکستگی جمجمه به وقوع بپیوندد و منجر به پارگی یا بریدگی شریان مننژی میانی گردد.

معمولا در همان زمان وقوع آسیب دیدگی بیمار به طور زودگذر هوشیاری خود را از دست می دهد و به دنبال آن دوره ای است که بهبودی آشکاری در وضعیت هوشیاری وی پدید می آید. دوره ی هوشیاری از ویژگی های خاص و کلاسیک هماتوم های اپیدورالی است. این هماتوم معمولا با رو به وخامت گذاشتن وضعیت هوشیاری و علائم مربوط به نقایص عصبی کانونی نظیر ثابت شدن و گشاد شدن یک مردمک یا فلج یکی از اندام های انتهایی مشخص می گردد و حال بیمار به سرعت وخیم می شود. هماتوم اپیدورال به عنوان یک وضعیت فوق العاده اضطراری در نظر گرفته می شود که در عرض چند دقیقه میتواند نقایص عصبی قابل ملاحظه ای به وجود آورده یا حتی سبب ایست تنفسی شود. درمان عبارت ست از ایجاد سوراخ در جمجمه)با استفاده از مته ی مخصوص(  و برداشتن لخته و کنترل ناحیه ی خونریزی جهت پایین آوردن سریع ICP.

*هماتوم ساب دورال: هماتوم های ساب دورال در واقع تجمع خون بین سخت شامه و مغز است، فضایی که به طور طبیعی توسط لایه ی نازکی از مایع پر می شود. شایع ترین علت به وجود آورنده ی این ضایعه تروما است. هماتوم های ساب دورال برحسب اندازه ی عروق درگیر شده و میان خونریزی به حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم می شوند.

هماتوم های ساب دورال حاد و تحت حاد: هماتوم های ساب دورال حاد در اثر آسیب دیدگی های وسیع سر که منجر به کوفتگی یا پارگی می گردند به وجود می آیند.

نشانه های بالینی طی 42 ساعت پدیدار می شوند و عبارتند از  تغییر در سطح هوشیاری، علائم مربوط به مردمک ها و همی پارزی. کما، افزایش فشار خون ، کاهش ضربان قلب و کندی تنفس از جمله علائمی هستند که در اثر گسترش سریع توده به وجود می آیند و نیازمند مداخله ی سریع می باشند .

هماتوم های ساب دورال تحت حاد به دنبال بروز کوفتگی و تروماهای وارده به سر که از شدت کمتری برخوردارند، ایجاد می شوند. تظاهرات بالینی معمولا بین 24 ساعت تا 4 هفته پس از بروز حادثه پدیدار می شوند. علائم و نشانه ها مشابه علائم و نشانه های هماتوم های ساب دورال حاد می باشد.

هماتوم های ساب دورال مزمن: هماتوم های ساب دورال مزمن می توانند در اثر آسیب دیدگی های خفیف سر به وجود آیند و بیشتر در افراد سالخورده مشاهده می شود. فاصله زمانی میان آسیب دیدگی و شروع نشانه ها  ممکن است طولانی باشد.

)به طور مثال 3 هفته تا چند ماه (. خونریزی در هماتوم های ساب دورال مزمن از شدت کمتری برخوردار بوده و اجزای داخل جمجمه ای دچار فشردگی می شوند.  خونریزی درون مغز طی2-4 روز تغییر ماهیت داده و غلیظ تر و تیره تر می گردد.سرانجام لخته استخوانی شده یا کلسیفیه می گردد. علائم و نشانه های بالینی عبارتند از سردرد شردیدی که عود می کند و رفع می شود، تغییر در علائم عصبی کانونی، تغییررات شخصیتی ، وخامت وضعیت ذهنی و حملات تشنجی کانونی . درمان هماتوم های ساب دورال مزمن شامل تخلیه ی لخته از طریق جراحی است.

هماتوم و خونریزی داخل مغزی:

خونریزی داخل مغزی در واقع وارد شدن خون به داخل جسم مغزاست که می توند در نتیجه ضربه نافذ ،افزایش فشار خون ،پارگی آنوریسم تومورهای داخل جمجمه ای و اختلالات خونریزی دهنده ایجاد شود . ممکن است شروع عارضه تدریجی بوده و با بروز نقایص عصبی آغاز گردد و با سردرد ادامه یابد . تدابیر درمانی شامل مراقبت های حمایتی ، کنترل مصرف مایعات ، الکترولیتها و داروهای ضدفشار خون می باشد .

آسیب دیدگی گردن برای کسی که دچار آسیب دیدگی سر شده است مسلم فرض می شود. از صحنه حادثه، بیمار را بر روی بک برد قرار می دهند به طوری که سر و گردن در امتداد محور بدن قرار گیرند و در همان حالت نگه داشته می شوند و برای گردن از گردنبند های طبی استفاده می شود. هدف از تمامی درمان های انجام شده سالم نگه داشتن هومئوستاز مغز و جلوگیری از آسیب ثانویه مغز می باشد. آسیب دیدگی های ثانویه مغز عبارتند از ادم مغزی، افت فشار خون و دپرسیون تنفسی که خود موجب هیپوکسی و عدم تعادل الکترولیت ها می گردد.

*تدابیر در آسیب دیدگی های مغزی:

سی تی اسکن و ام آر آی اولین روش های تصویر برداری عصبی تشخیصی می باشند که در ساختمان های مغزی ، مفید واقع می شوند.

درمان افزایش فشار داخل جمجمه ای: وقتی در اثر ادم، نواحی آسیب دیده ی مغز متورم می شوندز یرا خون در درون مغز تجمع می یابد، ICP بالا می رود. بروز این مسئله نیازمند درمان تهاجمی است. درمان از طریق حفظ حجم خون در حد عادی، مانیتول تراپی، اکسیژن رسانی در حد کافی، بالا بردن سر تخت و تجویز دیورتیک صورت می گیرد.

اقدامات حمایتی: علاوه بر موارد ذکر شده، درمان باید موارد دیگری را نیز شامل شود؛ مانند جلوگیری از تشنج، تهویه کمکی،حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها ، تغذیه ی کمکی و کنترل درد و اضطراب. بررای بیماران کماتوز لوله گذاری صورت می گیرد و برای کنترل و حفاظت از راه تنفسی و اطمینان از اکسیگن رسانی کافی، تنفس مصنوعی داده می شود.

*عوارض احتمالی آسیب دیدگی های مغزی:

کاهش فشار پرفیوژن مغزی، ادم و هرنی مغزی، اختلال در وضعیت ونتیلاسیون و سرگیحه ، عدم ما یعات و

الکترولیتها و حملات تشنجی.

*اقدامات تشخیصی، درمانی و مراقبتی اولیه و اورژانسی برای بیمار مبتلا به آسیب های سر

بی حرکت نگه داشتن بیمار، مشخص کردن علت حادثه، مانیتورینگ دقیق قلبی ریوی، دادن پوزیشن مناسب بستگی به نوع ترومای آن مانند خوابیده به پشت، چک وچارت علایم حیاتی )در صورت کاهش فشار خون مایع درمانی مورد توجه است(.

کنترل سطح هوشیاری بیمار با استفاده از کمای گلاسکو، در صورت عدم هوشیاری بررسی وضعیت تنفسی بیمار و اینتوبه کردن وی، NPO نگه داشتن بیمار، گرفتن دو عدد مسیر وریدی مطمئن، ارسال نمونه آزمایشات : CBCdiff ,BUN ,Cr ,Na ,K BS, ABG, PT, PTT, INR ,BG ,RH . در صورتی که بیمار خانم باشد، آزمایش BHCG نیا مورد توجه خواهد برود. درترومای قفسه سینه آزمایش Troponin ,CPK ,LDH انجام خواهد شد.

انتقال با احتیاط، فراهم کردن بستر سفت و استفاده از Back Board تا رفع شک به آسریب نخراعی ، گررفتن گرافی از محل دارای شکستگی، بی حرکت کردن اندام های آسیب دیده بیمار در راستای بدن با استفاده از آتل وگچ، فیکس کرردن NGT ،تزریق آمپول تتابولین جهت پروفیلاکسی، رزرو 2 واحد P.C ایزو گروپ وایزو ارهاش، رزرو 2 واحد FFP ایزوگروپ وایزو ارهاش، تزریق سرم نرمال سالین با در نظر گرفتن سن)معمولا یک لیتر برای بزرگسالان در 24 ساعت(، استفاده از سداتیو مانند مرفین و میدازولام جهت کنترل درد و افزایش آسایش بیمار، دادن آنتی بیوتیک مانند کفلین 1گرم به صورت انفوزیون، شستشوی ترشحات NGT تا زمان شفاف شدن ترشحات معده در صورت تغییر رنگ، تزریق آمپول پنتازول جهت جلوگیری از خونریزی گوارشی، چک HB ,HCT هر 6 ساعت Hb<10, و کاهش HCT اطلاع به پاشک، تخت حفاظ دار وکلار گردن فیکس می باشد، سر تخت 33 درجه الویت نگه داشته می شود، در صورت رد آسیب نخاعی از تشک مواج استفاده شده و بیمار هر دو ساعت  تغییر وضعیت داده می شود، انجام ساکشن ترشحات حلق ودهان، انجام مشاوره های مرتب براساس شرایط بیمار مانند مشاوره ی ارتوپدی، مشاوره جراحی، جراحی پلاستیک، فک وصورت.

دیدگاهتان را بنویسید

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید